老年乳腺癌术后皮下积液、皮瓣坏死的防治体会

李敏娟

(长沙医学院附属株洲市三三一医院甲乳外科 湖南 株洲 412002)

老年乳腺癌术后皮下积液、皮瓣坏死的防治体会

李敏娟

(长沙医学院附属株洲市三三一医院甲乳外科 湖南 株洲 412002)

目的：探讨老年乳腺癌术后皮下积液、皮瓣坏死的发生原因及防治措施。方法：回顾性分析手术治疗48例老年乳腺癌患者临床资料，分析其发生原因，总结防治经验。结果：术后出现皮下积液12例，皮瓣坏死3例，经适当处理和治疗后均愈合。结论：皮下积液、皮瓣坏死的发生与手术操作、引流不畅及术后过度加压包扎、过早患侧肩关节活动有关。积极的术后治疗可在短期内取得良好疗效。

老年乳腺癌;术后并发症;皮瓣坏死;皮下积液

皮下积液和皮瓣坏死是乳腺癌术后近期常见并发症，国内外文献综合报道发生率为10%～61%之间［1］。老年乳腺癌患者组织修复能力下降，且往往合并其他疾病，故发生率更高。这些并发症不但加重患者和家属的心理、经济负担、影响患者的生活质量，还大大增加了医护的工作量。因此，防治术后皮下积液和皮瓣坏死的发生有十分重要的意义。2008年 1月至2014年12月我科实施手术治疗老年乳腺癌患者48例，现将其术后皮下积液及皮瓣坏死发生情况及处理措施回顾性分析如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料女性47例，男性1例，年龄65-82岁。病理证实浸润性导管癌44例，浸润性小叶癌2例，乳头状癌1例，黏液性腺癌1例;腋窝淋巴转移13例。行单纯乳房切除术2例，保乳根治术6例，改良根治术40例。31例患有不同程度的糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病，约占64.6%;18例(37.5%)同时有两种或两种以上合并症。

1.2 方法按乳腺癌手术的操作规范进行乳腺癌改良根治术、保乳根治术及单纯乳房切除术。电刀游离皮瓣，电凝功率不超过30W;清扫腋窝淋巴结以解剖剪锐性分离为主并结扎肉眼可见小淋巴管。改良根治术最初10例行双管引流、弹力胸带加压包扎;后30例与保乳根治术及单纯乳房切除术均单管引流、未加压包扎，术中使用康派特医用胶。引流管均接一次性负压引流瓶。

1.3 围手术期管理积极控制合并症;经常挤压引流管，引流液平达一半需排空或更换。患肢避免输液，患侧肩关节注意制动，在护士指导下缓慢做恢复训练。术后第三天首次换药，及时发现、处理皮瓣坏死和皮下积液。每次换药将引流管拔出1-2cm，至引流液清亮呈淡黄色，低于10ml/ d拔除。

2.结果

术后并发皮下积液12例∶其中保乳根治术、单纯乳房切除术各1例，改良根治术10例(2例行双管引流、胸带加压包扎，8例行单管引流、免加压包扎，各有1例积液量大于30ml)。皮瓣坏死(宽度＜2cm)3例∶均行改良根治术，予双管引流、胸带加压包扎。皮下积液行半胶管引流+加压包扎或多孔小胶管持续负压引流于1周内痊愈;皮瓣坏死经换药于4周内痊愈。

3.讨论

3.1 皮下积液

好发于腋下、胸骨旁凹陷、纵行切口下段等。产生原因主要是引流不畅∶①脂肪坏死、创腔积血形成纤维条索堵塞引流管侧孔;②引流管受压、扭曲;③多头布胸带包扎压力不均、捆绑松脱;④老年患者皮肤松弛、弹性差且愈合能力欠佳，术后患肢制动不足牵动皮瓣使皮瓣与胸壁融合困难［2］。此外皮瓣坏死可诱发皮下积液。

预防措施∶控制高血压、糖尿病等基础疾病;清扫腋窝时结扎淋巴管、尽量不剥脱腋静脉鞘，勿保留过多皮下脂肪;术后务必保持负压引流密闭、通畅，争取患者和家属共同积极配合治疗，如加强营养、患肢制动。术后使用三角巾悬吊患侧肘部。如有条件，对于临床N0的患者，可行前哨淋巴结活检术，避免不必要的腋窝清扫。糖尿病、贫血及低蛋白血症患者应延迟肩关节外展、上抬及过伸运动。

治疗措施∶及时疏通引流管，酌情调整引流管位置;半胶管自切口或原引流孔戳入，棉垫覆盖、弹力绷带加压包扎(适合好动的患者);多孔小胶管向积液最低点戳入，连延长管、接20ml注射器，先抽吸排除积液、积气，至胶管呈扁平状态，接20ml注射器持续负压(10ml，针帽支撑)引流(液面达一半时需及时排空);低于5ml/d拔除。核心是避免死腔、减少渗液机会、保证充分的引流。建议术中使用康派特医用胶(能有效封闭止血，且具抑菌作用［3］)。

3.2 皮瓣坏死∶

发生原因与皮瓣缝合张力过大、术中电凝使用不当灼伤真皮层血管网及剥离面太大影响皮瓣血供密切相关。老年患者局部血运相对欠佳，合并高血压、糖尿病则皮瓣微循环更差，术后加压包扎过紧、局部皮下积液均可诱发加重。

防治措施∶①保证皮瓣张力恰当∶合理设计切口，尽可能取横梭形切口;间断褥式缝合切口，间隔2cm、边距0.5cm，中间加单纯对合2-3针，边距0.2cm;酌情修剪多余皮瓣;必要时行一期植皮。②术中注意保护真皮层毛细血管网;③术后积极防治积液，如发现皮缘变色则提前拆除局部紧勒的缝线并去除加压包扎。

3.3 近年我们在术中使用康派特医用胶，行单管负压引流、免加压包扎与初期双管负压引流、胸带加压包扎相比避免了皮瓣坏死;皮下积液发生率并未降低;但患者更加舒适且避免了弹力胸带引发皮肤瘙痒、水疱问题，提高了生活质量，同时更利于观察腋窝皮瓣。

［1］Komorowski AL，Zanini V，Regolo L，et al.Necrotic complications after nipple and areola sparing mastectomy［J］.World J Surg，2006，30(7)：1410-1413.

［2］Akinci M，Cetin B，Aslan S，et al.Factors affecting seroma formation after mastectomy with full axillary dissection［J］.Clin Breast Cancer，2009，109(4)：481-483.

［3］张静，高润芳.康派特医用胶在乳腺癌改良根治术中的应用［J］.中国药物与临床，2012，12(4)：516-518.

R737.9

B

1009-6019(2015)10-0122-02

邹美群(1980.06—)女，籍贯：江苏;工作单位：无锡第三人民医院;重症监护室护师;大专;研究方向：CRRT。