Ⅰ型神经纤维瘤病周围神经病变的超声应用价值

杨 蓓 ，张晓蓉，赵 琪，薛利芳

Ⅰ型神经纤维瘤病周围神经病变的超声应用价值

杨 蓓1，张晓蓉1，赵 琪1，薛利芳2

目的 探讨Ⅰ型神经纤维瘤病 (neurofibromatosis type Ⅰ，NF1)周围神经病变的超声应用价值。方法 回顾性分析11例经临床或手术病理证实的NF1周围神经病变的超声表现，观察NF1周围神经病灶的数目、位置、范围、内部回声、血流信号分布，及其与周围神经、组织的关系。结果 NF1周围神经病灶的超声特性表现为大小不等、多灶性分布、表现多样化的神经纤维瘤，分为三型：多发结节型5例，呈类圆形、分叶状及纺锤形，边界清晰，结节内多为实性低回声；丛状型4例，表现为受累神经干变形、扭曲、不均匀增粗，呈蔓丛状低回声沿神经干长轴生长；弥漫型2例，表现为皮下脂肪层增厚，边界不清，呈片状高回声，其间可见线状、条索状低回声分布。本组3例恶变为恶性周围神经鞘膜瘤，肿物体积较大，回声不均，内部血流信号丰富，周围组织可见浸润征象。结论 超声能够清晰显示NF1受累周围神经的病变特征，为临床诊断提供客观、确切依据，同时超声随访对发现NF1的周围神经病灶复发、恶变也有重要意义。

Ⅰ型神经纤维瘤病；超声检查；周围神经

Ⅰ型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type Ⅰ,NF1)又称von Recklinghausen病，属于常染色体显性遗传病，是一种神经皮肤综合征，临床少见，病变范围广泛，可累及全身多系统、多器官，如眼、骨骼、胃肠道、心血管系统、中枢及外周神经系统，常合并多种肿瘤，且易发展为恶性周围神经鞘膜瘤。主要临床体征为皮肤多发咖啡色斑，其周围神经病变主要表现为多发性神经纤维瘤[1]。笔者回顾性分析11例经临床或手术病理证实的NF1患者临床及超声影像资料，总结NF1累及周围神经病变的超声表现，旨在探讨超声对NF1周围神经病变的应用价值，进一步提高对本病的认识。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2006-01至2014-12在北京市海淀医院就诊的NF1病例，共11例，其中经手术病理证实9例，经临床证实2例。11例NF1诊断均符合美国国立卫生研究院(NIH)诊断标准[1]。

1.2 仪器与方法 所用仪器为PHILPS IU-22、HD-11、HITACH二郎神及GE Logiq 9彩色超声诊断仪，宽频或变频线阵探头，探头频率3～9 MHz、5～12 MHz，病变位置较深或体积较大病灶，选用2～5 MHz凸阵探头，病变范围较大者采用宽景成像技术观察病变与周围组织关系。检查时充分暴露检查部位，多切面扫查，观察病变数目、位置、形状、范围、边界、内部回声，同时注意病变与神经及周围组织关系；在二维声像图基础上，应用彩色多普勒超声观察病变周边及内部血流信号分布情况。

2 结 果

2.1 一般情况 男7例，女4例；年龄5～49岁，平均30.6岁；发病年龄4～35岁，病程最长18年； 9例为初次就诊患者，2例分别为随诊及术后复发患者。9例皮肤表面可见散在或多发牛奶咖啡斑，11例均可触及软组织肿块，3例伴发腹膜后、盆腔病灶，8例局部包块处压痛伴放散，4例沿神经干感觉异常。6例有神经纤维瘤家族史。本组病例均超声随访，其中2例分别于术后随访第5年、第9年复发病灶恶变，1例多发病灶10余年，其中1处病灶恶变；6例术后0.5～6年尚未发现复发病灶；2例临床证实病例现分别随访2年、5年，目前病灶范围、内部回声无明显变化。

2.2 超声表现 病变部位包括耳后(1处)、头皮下(2处)、颈部(3处)、腋窝(4处)、胸腹壁及背部(8处)、四肢(14处)、腹膜后(2处)、盆腔(1处)。病变范围最小1.0 cm×0.9 cm×0.7 cm,最大16.5 cm×4.2 cm×3.0 cm。病变数目2～7处。主要分型如下：

2.2.1 多发结节型 共5 例，超声显示28处结节，结节呈类圆形、分叶状或纺锤形，14处为均匀实性低回声结节(图1A)，结节后方可见增强效应或侧方声影，5处为欠均质低回声结节，9处为中等回声结节(图1B)，结节均可见清晰边界，14处结节一端或二端与神经干相连续，病变处神经干明显增粗，神经纤维束状结构消失，分别沿臂丛、正中神经、尺、桡神经及坐骨神经、腓总神经、胫神经走行生长；2例伴发腹膜后、盆腔病灶，位于腹膜后病灶图像未能显示穿过的交感神经链，肿物边界清楚，可见推移周围组织，未见明显浸润征象；12处结节位置表浅，发生于周围神经细小分支，位于腹膜后、盆腔及位置表浅病灶，图像均未显示与病灶相关联神经，彩色多普勒显示19处结节可见丰富血流信号，9处结节血流信号稀少。

图1 NF1多发结节型声像图

A. 左前臂正中神经纤维瘤，结节呈椭圆形，边界清晰，可见侧方声影，结节内血流信号稀少; B. 右侧胫神经纤维瘤，边界清晰的椭圆形等回声结节，结节内可见丰富血流信号

2.2.2 丛状型 共4例，超声显示5处低回声、变形扭曲增粗螺旋状肿物，沿神经干长轴蔓延生长(图2A、B)，4处病灶分别累及正中神经、尺神经、坐骨神经，1处病灶位于腹膜后，彩色多普勒显示病灶内均可见较丰富血流信号。3例恶变(图3A、B)，恶变病灶部位1处于腹膜后、2处于肢体深在部位；病灶体积较大，1例呈纺锤形，1例分叶状，1例形状不规则；2例欠均质低回声，1例不均质低回声，病灶周围均可见局部组织浸润征象，病灶内血流信号丰富。

2.2.3 弥漫型 共2例，超声显示2处病灶，1处位于颈后，1处位于背部，病变累及皮肤及皮下脂肪层，表现为皮肤及皮下脂肪层弥漫增厚，边界不清，形态不规则，片状高回声中可见线状、条索状低回声，1处血流信号稀少，1处血流信号较丰富。

图2 NF1正中神经丛状神经纤维瘤声像图

A.肿物沿正中神经走行，一端与正中神经相连(箭头所示为正中神经); B.宽景成像显示受累正中神经扭曲、不均匀增粗

图3 尺神经恶性神经鞘膜瘤声像图

A.欠均质低回声肿物，包绕尺骨，肿物内可见粗大血管；B.宽景成像显示尺神经恶性神经鞘膜瘤，呈纺锤状，尺骨局部骨膜受侵

3 讨 论

NF1是一类广泛累及中胚层及外胚层的常染色体显性遗传病，基因定位于17q11.2染色体,发病年龄从出生到成年后,发病率约为1/3500，有50%患者有遗传证据。另外，50%为新突变患者，是突变率最高的疾病之一[2]。该病以周围神经多发性神经纤维瘤、多发牛奶咖啡色斑、腋窝或腹股沟雀斑、虹膜黑色素错构瘤及特殊性骨损害为特征[1]。

NF1病理上分为多发结节型、丛状型及弥漫型3种类型[3]。(1)多发结节型：肿瘤可发生于周围神经的任何部位,也可发生在神经末梢或沿神经干的任何部位,肿瘤可呈结节状、分叶状或纺锤形,神经干发生的常呈纺锤形,并可见进出于肿块的神经纤维；(2)丛状型：肿瘤组织常侵犯大、中神经干,使之变形、扭曲和纽结,并伴有神经或支持组织增生,肿瘤似蠕虫袋状、绳状、蚯蚓状,镜下丛状神经纤维瘤由Schwann细胞、纤维母细胞和外周神经细胞构成,形成典型的丛状结构[4]；(3)弥漫型：病变区真皮和浅筋膜之间增厚变硬,充满灰白色瘤组织,界限不清,沿着结缔组织间隔在脂肪细胞间生长,表明肿瘤越过神经束膜的限制进入周围组织。

本组结果显示，在NF1所累及的周围神经病灶中，结节型是最多见的病变类型，典型征象为沿神经走行方向分布、边界清晰、大小不等的类圆形、分叶状或纺锤状均匀实性低回声结节，结节一端或二端与神经干相连，与手术及病理所见“可见进出于肿块的神经纤维”相符。本组7处发生于大、中神经主干的神经纤维瘤呈纺锤形，与文献[5，6]报道一致；但是，本组结果表明超声检查无法完全清晰地显示受累周围神经，深在部位神经显示困难，周围神经分支、肌肉分支、皮支等细小神经也很难被显示。本组伴发腹膜后、盆腔病灶超声仅提示腹膜后、盆腔实性占位，12处位置表浅结节中的8处仅提示为皮下软组织实性结节，有学者也认为只有在肿物一端或两端发现与神经相连时，方能与其他软组织肿瘤相鉴别[7]。回顾分析本组10处超声仅提示皮下软组织实性结节或腹膜后、盆腔实性占位病灶，尽管肿瘤发生于细小或深在部位神经，图像未能显示肿物与周围神经的关系，但是综合考虑其他部位沿周围神经走行方向分布的、一端或二端与神经干相连续的多发实性结节，及患者临床表现，结合NF1的诊断标准，仍然能够协助临床作出诊断。本组3例结合家族史、相应临床体征，并依据图像显示的病灶超声特点，进行综合分析，均做出了明确诊断。

NF1所累及的周围神经病灶中丛状神经纤维瘤也较多见，具有特异性表现，为沿神经干长轴蔓延生长的扭曲增粗螺旋状肿物，除1例因无明确家族史、皮肤色素斑不典型，且病灶位置深在，超声仅提示病灶部位实性占位外，本组其余3例累及正中神经、尺神经、坐骨神经的病例超声均明确提示受累神经干的部位、范围及程度。丛状神经纤维瘤为NF1的标志，在NF1的 7条诊断标准中,其中一条为出现1个丛状神经纤维瘤,加上其他6条中的任何一条即可诊断[9]。因此,超声检出丛状神经纤维瘤，可以为临床排查、诊断NF1提供重要依据。

本组弥漫型病例较少，2例均误诊，其中1例误诊为脂肪瘤，另1例仅提示为皮下脂肪层异常回声，误诊原因主要是对本病认识不足，未能细致观察病变区域皮肤的咖啡色斑，且未关注到穿行于高回声背景中的纤细线状、条索状低回声。有作者认为，穿行于高回声背景中的条索状低回声为弥漫增生的肿瘤组织[5，6]。本组2例伴发腹膜后、盆腔病灶，说明多结构受累也是NF1特征之一，超声检查虽然发现病灶，但是没有明确提示病灶来源及性质。回顾分析：尽管病灶位置深在，无法显示肿物与周围神经关系，但是结合患者临床表现、其他部位周围神经的受累病灶，及腹膜后、盆腔病灶边界清楚、仅为推挤周围组织、无明显浸润征象，仍然能够做出正确鉴别。

文献[10]报道NF1易恶变为恶性周围神经鞘膜瘤，发病率高达10%，是健康人患病风险的18倍，且病程越长恶变率越高。本组3例丛状神经纤维瘤恶变，其中2例分别于术后5年、9年复发恶变，另外1例右前臂肿物10余年，于外伤后病灶迅速增大。超声所见肿物围绕尺骨生长，尺骨局部骨皮质受侵，术中见肿物下方与骨膜粘连，术后病理证实为来源于尺神经的恶性周围神经鞘膜瘤。笔者认为，NF1患者终身随访非常必要，超声不仅能够清晰显示肿瘤的位置、数目、大小，累及神经的范围，而且能够实时直观显示神经纤维、无创、费用低廉，可以作为首选的随诊检查方法。

NF1累及外周神经的多发性神经纤维瘤与其他周围神经源性肿瘤的鉴别：最常见的为神经鞘瘤，也称Schwann细胞瘤，来源于周围神经鞘膜，多为单发[11],有包膜，偏心性生长的实性低回声结节，无或仅有很少神经纤维穿过，其他神经束未受累，仅表现为受压移位而位于肿瘤边缘；而神经纤维瘤由增生的、组成周围神经的所有成分构成，受累神经纤维贯穿于肿瘤组织中，成为肿瘤的一部分，NF1中的丛状型及弥漫型神经纤维瘤因其特异性图像易于鉴别，部分结节型神经纤维瘤与神经鞘瘤仅凭图像难以鉴别，结合患者的临床体征及其病变多发、多灶性分布的特点，有助于二者的鉴别诊断。其次为恶性神经鞘膜瘤，表现为之前相对稳定的肿块突然增大，呈侵袭性生长，边界模糊，肿块内回声不均匀，血流信号丰富，肿块与周围组织粘连，病灶确诊仍需病理穿刺活检。

综上所述，超声不仅可以清晰显示NF1多发、多灶性分布、图像表现多样化的周围神经纤维瘤,而且能够提示病变与周围神经、组织的关系，便于随访并及时发现病灶的复发及恶变，对临床诊断、医学干预的方式和方法选择具有重要指导价值。

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(2015-03-15收稿 2015-04-12修回)

(责任编辑 武建虎)

Peripheral neuropathy of neurofibromatosis type I: clinical value of ultrasonography

YANG Bei1，ZHANG Xiaorong1，ZHAO Qi1，and XUE Lifang2.

1. Department of Ultrasound, Beijing Haidian Hospital, Beijing 100080, China; 2. Department of Ultrasound, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China

Objective To investigate the application value of ultrasonography in evaluating the peripheral neuropathy of neurofibromatosis type I (NF1). Methods The ultrasonic manifestations of peripheral neuropathy in 11 cases of NF1 confirmed by clinic or pathology were retrospectively analyzed. The amount, position, range, internal echo, vascular distribution, and the relationship with peripheral nerve and tissue of peripheral nerve lesions in NF1 were observed. Results The ultrasonic characteristics of peripheral neuropathy in NF1 showed as neurofibromas of varied sizes, multi focal distribution, and multiform performances. They were divided into three types. 5 cases were multiple nodular types. They appeared as round, lobulated and spindly, clear boundary and solid hypoechoic mostly. 4 cases were of plexiform type. The involved neural trunks were deformed, distorted, and thickened. The lesions were plexiform hypoechoic and grew axially along the neural trunks. 2 cases were of diffuse type, manifested as subcutaneous fat layer thickening with fuzzy borders, flaked hyperechoic with linear, cord like hypoechoic distribution. 3 cases of recurrence in this group were malignant Schwannoma. The sizes of tumor were larger. The internal echoes were heterogeneous. The internal vessels were abundant. The surrounding tissues were infiltrated. Conclusions Ultrasonography can clearly display the features of involved peripheral neuropathy in NF1; provides objective and exact evidences to clinical diagnosis. At the same time ultrasonic follow-up also plays an important role in finding recurrence and malignant transformation of peripheral neuropathy in NF1.

neurofibromatosis type Ⅰ；ultrasonography；peripheral nerves

杨 蓓，硕士，主治医师，E-mail: yangyang06824@126.com

1.100080，北京市海淀医院,北京大学第三医院海淀院区超声科；2.100044，北京大学人民医院超声科

张晓蓉,E-mail:386631483@qq.com

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