免疫抑制药导致单纯红细胞再生障碍性贫血2例

孙 涛，崔娟红，宋丽洁，赵怡雯，丁 琪，张 翠

临床经验总结

免疫抑制药导致单纯红细胞再生障碍性贫血2例

孙 涛，崔娟红，宋丽洁，赵怡雯，丁 琪，张 翠

肾移植；吗替麦考酚酯；单纯红细胞再生障碍性贫血

吗替麦考酚酯、他克莫司属于免疫抑制药，主要用于预防同种异体的器官排异反应[1]。吗替麦考酚酯引起的血液系统不良反应主要为白细胞减少；他克莫司血液系统不良反应主要为贫血、白细胞减少、血小板减少、红细胞分析异常等。近年来, 已有应用吗替麦考酚酯的患者出现单纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia，PRCA)的报道，其中部分患者合用他克莫司。现将我院2例肾移植术后联合应用吗替麦考酚酯、他克莫司继发PRCA的病例报道如下。

1 病例报告

患者1，男，27岁，因慢性肾衰竭(尿毒症期)、肾性贫血、肾性高血压于2012-09入院，后行同种异体肾移植手术，术后长期服用吗替麦考酚酯+他克莫司联合激素抗排异治疗。术后3个月，因乏力、头晕加重7 d入院。查体肝肋下未触及，肝区无叩痛。实验室检查：WBC 4.89×109/L，NEUT% 75.2%，RBC 2.03×1012/L，Hgb 54 g/L，PLT 504×109/L，RET 2.5×109/L，RET% 0.12%。酸溶血试验、含铁血黄素试验、微小病毒 B19(parvovirus B19，PVB19)均阴性。2013-01骨髓涂片提示红系统比值减低占11.5%，原红细胞占7.5%，其胞体大小不一，巨原红细胞多见(图1A)，中、晚幼红极少，有成熟障碍现象；成熟红细胞轻度大小不一。粒系统相对比值增高，占71.0%，偶见巨杆核。淋巴细胞、单核细胞形态数量均正常。全片(2.5 cm×3.5 cm)巨核细胞约145个，血小板大堆状多见。铁染色：细胞外铁(+)。考虑PRCA。停用吗替麦考酚酯和他克莫司，改换其他抗排异药物后，2013-05复查骨髓涂片(图1B)、血常规，均恢复正常。

图1 再生障碍性贫血患者骨髓涂片

患者2，女，49岁，因慢性肾衰竭(尿毒症期)、肾性贫血、肾性高血压于2014-03行同种异体肾移植手术，术后口服吗替麦考酚酯、他克莫司、甲强隆抗排异治疗。术后2个月因乏力、皮肤苍白入院，入院前外院曾给予输血、口服叶酸、维生素B12及铁剂治疗，症状无明显缓解。查体肝脾未触及、浅表淋巴结未及肿大、无皮肤黄染。实验室检查： WBC 8.88×109/L、NEUT% 76.0% 、RBC 1.92×1012/L、HGB 56 g/L、PLT 380×109/L、 RET 1.8×109/L、RET% 0.12%。VitB12、叶酸、铁蛋白检测均正常。酸溶血试验、含铁血黄素试验、PVB19均阴性。2014-05骨髓涂片提示骨髓增生明显活跃，红系统比值减低占2.0%，以巨原红为主，中幼红以下未见。巨原红细胞胞浆中可见空泡，有成熟障碍及退化现象。粒系统比值相对增高占78.5%，各阶段形态未见明显异常。淋巴细胞、单核细胞数量形态未见异常，全片(2.5 cm×3.0 cm)巨核细胞约78个，血小板小堆状可见。铁染色：细胞外铁()。结合病史考虑继发性PRCA。改换其他抗排异药物后骨髓涂片及血常规恢复正常。

2 讨 论

引起肾移植术后贫血的因素有很多，如肾衰竭、营养不良、感染、炎性反应、排斥反应、药物等。笔者报道的2例患者，通过实验室检查肾功能、铁、叶酸、维生素B12等项目，排除了红细胞消耗过多、造血原料缺乏引起的贫血，以及继发性贫血的可能。经连续的血常规检测、骨髓涂片及网织红细胞检测诊断为PRCA，结合临床考虑是由抗排斥药物引起的。这其中骨髓涂片的结果是诊断的重要依据。PRCA是指骨髓中红系细胞减少或缺如所致的一种贫血，主要是病毒、药物、胸腺瘤、输血后肝炎等继发引起的红系祖细胞受损衰竭导致的一种贫血。其特点是外周血中网织红细胞和骨髓红系极度减低，其他系统均正常，且无明显病态造血表现[2]。肾移植术后PRCA属继发性，其主要病因为免疫抑制药的不良反应[3]，本文中的2例均由于药物致病。

目前，吗替麦考酚酯导致PRCA的机制尚不清楚，其他免疫抑制药的作用和免疫抑制药联合应用对PRCA的作用也不清楚。因此，2例PRCA的发生是联合用药所致，还是单一药物导致尚不明确。近年有相关报道称PVB19的感染是肾移植术后纯红再障的主要原因[4，5]，本组2例PVB19检测结果均为阴性，基本排除该病毒感染引起PRCA的可能。治疗期间将吗替麦考酚酯和他克莫司停用并改用环孢素A后，两例患者红细胞、血红蛋白、网织红细胞数量均得以恢复至正常。

总之，肾移植术后出现的PRCA是影响移植肾及患者存活的重要因素，其诊断和治疗直接影响肾移植患者的预后。通过骨髓穿刺及病毒学检查可确诊，治疗上可采取环孢素A联合大剂量免疫球蛋白，一般预后较好。

[1] 陈 鹏.吗替麦考酚酯可致单纯红细胞再生障碍性贫血[J]. 药物不良反应杂志，2010，12(1):71-73.

[2] 胡翊群,王鸿利,熊树民,等.现代血液学检验与临床实践[M].上海:上海科学技术文献出版社,1999:36.

[3] 曹彦明, 傅耀文, 高宝山, 等.肾移植术后纯红细胞再生障碍性贫血3例并文献复习[J].中国实验诊断学,2011,15(1)：166-168.

[4] Vales Albertos L J, Garcia Cardenas M, Chaver Becerra S,etal.Pure red cell aplasia associated with parvovirus B19 infection in renal transplantation: the first case report in Mexico[J].Transplantation,2005,79(6):739.

[5] Wicki J, Sammi K, Caccinotti P,etal.Parovirus B19-induced red cell aplasia in solid-organ transplant recipients: two case reports and review of the literature[J].Hematol Cell Therapy,1997, 39(4):199-204.

(2015-01-14收稿 2015-04-04修回)

(责任编辑 尤伟杰)

孙 涛，本科学历，主管技师，E-mail:taotaos_cn@sina.com

100039 北京，武警总医院检验科

崔娟红，E-mail:wangxu7082@163.com

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