浅谈脑卒中后吞咽障碍的综合治疗

汪洋

（武汉大学基础医学院 湖北 武汉 430071；

湖北中医药高等专科学校 湖北 荆州 434020）

浅谈脑卒中后吞咽障碍的综合治疗

汪洋

（武汉大学基础医学院 湖北 武汉 430071；

湖北中医药高等专科学校 湖北 荆州 434020）

脑卒中是神经系统疾病中引起吞咽障碍的重要原因。同时吞咽障碍也是脑卒中患者临床上常见的并发症，是预测脑卒中患者后3个月死亡率的重要指标。吞咽困难易使病人发生窒息、脱水、营养不良、吸入性肺炎等，从而导致病人生活质量明显下降，使病死率明显升高，这将直接导致病人生活自理能力下降，影响脑卒中病人的康复。

脑卒中；吞咽障碍；治疗

吞咽障碍系脑卒中患者常见的临床并发症，因为病人大多为老年人，虽然可能只是局灶性的损害，亦可能导致严重吞咽障碍的出现［1］。吞咽障碍在脑卒中患者中发生的机率非常高，并且常常导致脱水、营养不良、吸人性肺炎等临床并发症，使患者的病死率明显上升，使患者恢复和住院的时间明显延长。所以，早期发现病情变化，及时进行相应的处理，将有可能改善患者的预后情况。

1.脑卒中后吞咽障碍的发病原因

吞咽障碍系指由于吞咽器官损伤或者与吞咽相关的神经出现损伤而出现的吞咽一个或多个阶段受到损害，最终引起各系列的临床症状。机体控制吞咽动作涉及食管、咽部的局部反射及脑干的反馈，其吞咽中枢位于大脑皮质运动区，所以脑干和大脑皮质发生的脑卒中最可能导致吞咽障碍。大体而言脑卒中时若出现了双侧皮质延髓束或脑干的损伤，则会导致吞咽障碍。也有部分学者主张单侧半球卒中时也可出现后组颅神经的功能障碍，特别是吞咽功能障碍。此外，若损伤小脑、皮质下行传导纤维、皮质下核团、皮质等部位亦有可以导致吞咽功能障碍［2］。当皮质下白质区域前部出现损伤时，皮质吞咽区域及对侧皮质、皮质下投射之间联系被中断，双侧吞咽皮质之间的联系也就受到了干扰，皮质向下的投射也会受到影响，最终导致吞咽困难或误吸发生。

2.脑卒中后吞咽障碍的综合治疗

脑卒中后吞咽障碍的治疗措施包含有基础训练，如咳嗽训练、空吞、局部冷刺激咽和口腔周围肌肉运动训练等；课同时进行摄食的训练，其包含适宜吞咽的体位、食物的形态和每次适量的食物等。对于部分病人因丧失进食的愉快感、丧失独立性、畏惧、抑郁等不良情绪，则可以使用心理治疗的方式来治疗此类患者的吞咽障碍。

2.1 吞咽训练 该疗法的原理是：神经系统在功能和结构上具有一定程度的可塑性和重组能力，可以通过恰当的康复功能训练，反复刺激神经系统，创建新的运动投射区，可以使原本已近丧失的运动功能重新恢复，或使某些处于休眠状态的突触渐渐具有发放神经冲动的功能。所以，吞咽功能训练系临床上治疗脑卒中后吞咽障碍经常使用的方法，其具体内容包括补偿策略、间接训练和直接训练等。通过吞咽功能训练，可以使吞咽能力得到改善，使感觉运动障碍得到恢复，并提高肌群自主运动的能力。

2.2 物理治疗

2.2.1 电刺激治疗 电刺激能够改善脑卒中后吞咽障碍的吞咽功能。电流持续刺激可以使神经肌肉组织兴奋，使局部肌肉的血液循环得到改善，亦引起肌肉的收缩，从而增强了咽部肌的力量。同时其能够兴奋大脑的高级运动中枢，通过反复的刺激可以实现神经中枢的重新整合，促使新的神经中枢至咽喉运动之间传导通路的成形。目前较常用的电刺激方法包括有经皮电刺激、肌肉内电刺激和咽部电刺激等。

2.2.2 生物反馈 生物反馈的原理是：一部分自主神经系统控制的生理反应及非意志的生理反应可能受到个人意志的控制。患者经过反复生物反馈的训练之后，能够控制原本无法控制的生理反应。吞咽障碍患者的生物反馈疗法包含肌电图生物反馈法和应用其它的仪器相关的生物反馈法。其中肌电图生物反馈法是临床应用较多的疗法，吞咽障碍的患者在经过常规康复功能训练的基础之上再进行生物反馈训练的治疗，可以明显促进病人的吞咽功能的恢复。该疗法系临床上应用非常广泛的疗法之一。由于其简便、价格低廉、无创、安全，能够用于吞咽障碍病人的早期治疗，亦是用于评定吞咽肌群的功能状态的方法之一，由于生物反馈疗法的辅助训练需要患者进行人机之间的互动，所以要求患者有良好的认知功能，其对于昏迷病人不适用。

2.3 酸刺激法 用酸来刺激吞咽反射区，由于舌部对酸非常敏感，同时味蕾在受到酸的刺激后唾液的分泌量会明显增多，吞咽反射功能将得到加强，能够有效提高相应区域的敏感程度，最终使吞咽反射活动得到加强，从而有效改善了吞咽过程中所必需的神经及肌肉活动，使吞咽功能可以快速有效的得到恢复。酸刺激训练的优势在于其对认知障碍、昏迷等病人均能够进行训练，其操作容易，训练中一般没有明显不良反应，早期容易介入，病人恢复较快，能够明显缩短住院的时间，可以降低医疗的费用。

2.4 音乐疗法 以音乐作为媒介，音乐疗法可以达到人类语言无法触及的心灵深处，使患者在对音乐的体验中发生转变。良性的音乐可以使大脑皮层的兴奋性增高，可以改善人们的情绪，激发人们的感情，振奋人们的精神。同时有助于消除心理、社会因素所造成的紧张、焦虑、忧郁、恐怖等不良心理状态，提高应激能力。吞咽功能训练若配合音乐疗法可以增加病人功能训练的乐趣，使病人更积极地配合治疗，从而可以取得最理想的治疗效果，使病人的吞咽功能得到更有效的改善，使病人的生活质量得到更明显的提高。

2.5 运动想象疗法 运动想象疗法是指病人在内心反复排练、模拟运动活动，而不伴有肢体相关的动作。一般每次完成吞咽训练后，将病人转移至安静的房间内坐下，让病人充分放松，将各种各样品种繁多、色彩鲜艳的食物照片放在病人面前，嘱病人观看5分钟，然后诱导病人想象自己正在品尝自己最喜爱的食物，若病人因条件反射而出现唾液分泌量增加，则可嘱病人及时吞咽，但如果吞咽唾液时出现咳呛，则应将唾液尽量吐出，每次治疗时间以15－20分钟为宜。

2.6 心理治疗 大部分脑卒中后吞咽障碍的病人肯同时伴有感觉异常、肢体活动障碍及失语等，病人常常出现不易合作、易怒、烦躁等不良情绪，情绪抑郁严重的患者甚至出现绝食。此时，病人需要接受心理治疗，可以帮助病人树立积极向上、乐观的良好心态，从而积极配合治疗。

2.7 针灸及中药治疗

2.8 联合治疗 每一种治疗方式都有其局限性及适应证，同时一个病人不可能接受所有的治疗方式。针对不同的病人，则需要将几种不同治疗方法科学合理地结合在，才能达到既取得较好的疗效又节约成本的目的。

［1］邓景元.康复医学手册［M］.北京：科学出版社，2008：57.

［2］杜鹃，董超.脑卒中后吞咽障碍的临床研究进展.西南军医，2012，14（3）：516－518.

R743.33

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1009－6019（2015）08－0119－01