颈部低位领式切口行甲状腺癌择区性颈清扫的临床应用

刘军，苏磊，桑剑锋，庄晓明，姚永忠

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009； 2.南京大学医学院附属鼓楼医院 普通外科，江苏 南京 210008)

·论 著·

颈部低位领式切口行甲状腺癌择区性颈清扫的临床应用

刘军1，苏磊2，桑剑锋2，庄晓明2，姚永忠2

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009； 2.南京大学医学院附属鼓楼医院 普通外科，江苏 南京 210008)

目的：总结颈部低位领式切口行甲状腺癌择区性颈清扫的临床应用。方法：搜集2009年1月至2014年9月在我科行低位领式切口下甲状腺全叶切除术加择区性颈淋巴结清扫术的160例甲状腺乳头状癌患者及同期在“L”形切口下行甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫术的42例甲状腺乳头状癌患者，回顾性分析其临床病理资料。结果:202例患者中央区淋巴结转移率为71.3%，颈侧区淋巴结转移率为54.5%，跳跃性转移率为5.94%。与传统的“L”形切口功能性颈淋巴结清扫术相比，采用颈部低位领式切口行择区性淋巴结清扫术具有切口小、手术时间短、颈部感觉障碍发生率低、美观度高等特点，但总的住院日、术后常见并发症的发生率、清扫的淋巴结个数及复发率差异无统计学意义(P>0.05)。颈侧区淋巴结转移与患者的性别、年龄、中央区淋巴结状况、被膜侵犯、肿块最大直径、病灶单发或多发相关(P<0.05)。结论：对于临床怀疑或影像学提示颈侧区淋巴结转移的，尤其是对于年龄小于45岁的男性、B超肿块最大径大于2 cm的多发灶、术中探查发现包膜受侵犯的cN0甲状腺乳头状癌患者，建议在清扫中央区淋巴结的基础上加行颈侧区淋巴结清扫。选择低位领式切口在肿瘤根治的基础上兼顾了功能外观，尤其是在无广泛淋巴结转移(Ⅱb、Ⅴa区转移)的情况下是一种安全而合理的术式。

甲状腺肿瘤； 低位领式切口颈淋巴结清扫； 颈侧区淋巴结； 危险因素

甲状腺癌常见的病理类型有乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌等，其中以乳头状癌最多见，约占90%以上[1]，颈部淋巴结转移非常常见，90%的病例可有微转移[2]。淋巴结转移增加患者的复发率，降低生存率[3]，因此预防性颈部淋巴结清扫成为治疗的主要部分。以往常用“L”、“Y”或“H”形手术切口，不同程度影响患者颈部的功能和外观。随着社会经济的发展，患者对术后功能和外观的要求越来越高，因此低位领式切口择区性颈部淋巴结清扫术在甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)中得到越来越广泛的应用。我们回顾性分析2009年1月至2014年9月期间行甲状腺癌根治术的202例PTC患者的临床资料，探讨PTC颈侧区淋巴结转移的高危因素以及低位领式切口甲状腺全叶切除加择区性颈部淋巴结清扫术在治疗PTC中的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2014年9月，我科共对160例临床和影像学检查淋巴结阴性的PTC患者行低位领式切口下甲状腺全叶切除加择区性颈部淋巴结清扫手术，同期对42例临床或影像学检查淋巴结阳性的PTC患者行“L”形切口下甲状腺癌功能性颈部淋巴结清扫手术。

1.2 手术方式

1.2.1低位领式切口

(1) 切口的选择：选择胸骨上切迹上约2 cm的皮纹切口，长度为4～8 cm，必要时切口可稍延长至患侧胸锁乳突肌后缘。(2) 麻醉方式的选择：气管内插管全身麻醉。(3) 体位选择：患者取颈过伸位，肩部垫高。(4) 手术方式：常规游离皮瓣，切开颈白线，先行甲状腺部分(次全或单叶)切除，标本行快速病理学检查，若病理结果为乳头状癌，行全叶切除，同时全程显露喉返神经，注意保护甲状旁腺。行患侧中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫，游离皮瓣尽量显露患侧胸锁乳突肌，打开胸锁乳突肌与颈前肌群间隙，沿胸锁乳突肌深层尽可能全程游离至颈侧区，切断肩胛舌骨肌，沿颈内静脉外侧充分游离显露副神经，从外上向内下的顺序向下清Ⅱ a、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ b区淋巴结。颈丛神经及其分支视情况予以保留，注意保护颈横血管、胸导管或右淋巴导管、膈神经及副神经。切除颈侧区组织不分区一并送术后病理学检查。(5) 于双侧腺窝及患者侧区放置硅胶引流管，4-0薇乔或1号慕丝线间断缝合颈白线及颈阔肌，切口4-0/5-0 PROLENE线皮内缝皮5～7 d后拆线。

1.2.2“L”形切口

(1) 切口的选择：选择胸骨上切迹上约2 cm的皮纹，延长至乳突，长度为12～15 cm。(2) 麻醉方式、体位同前，行常规功能性颈淋巴结清扫术；(3) 恢复颈部内部结构同前，切口皮钉缝合，术后7～9 d拆线。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。(1) 满足正态分布的数值数据的处理：以均数±标准差表示，使用独立样本的t检验进行统计学分析；(2) 不满足正态分布的数值数据的处理：以四分位间距[M(IQR)]表示，使用秩和检验进行统计学分析；(3) 四格表数据的处理：使用卡方检验进行统计学分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

搜集的202例患者中发生Ⅵ区淋巴结转移的有144例(71.3%)，发生颈侧区淋巴结转移的有110例(54.5%)。发生跳跃性转移有12例(5.94%)。术后并发乳糜漏10例(4.95%)，均发生于左侧颈部淋巴结清扫术后，39例(19.3%)出现手足麻木甚至抽搐等临床症状性缺钙表现，均予以静脉补钙或口服钙片处理后好转。未出现声音嘶哑及术后出血病例。随访时间3个月～5年不等，无复发病例。

A组为低位领式切口行择区性颈淋巴结清扫术(160例)。术后病理提示发生Ⅵ区淋巴结转移的有114例(71.3%)，发生颈侧区淋巴结转移的有74例(46.3%)。术后并发乳糜漏7 例(4.4%)，均先行加压包扎、强负压吸引等治疗，其中4例术后5～10 d拔除引流管，另3例加行结扎填塞术，二次手术后3～5 d痊愈。32例(20.0%)患者出现手足麻木甚至抽搐等临床症状性缺钙表现。有2例(1.3%)患者诉患侧颈部感觉功能减退，即便是做到小切口，仍有10例(6.3%)患者不满意切口外观，且全是年轻女性患者(小于35岁)。

B组为“L”形切口下行功能性颈淋巴结清扫术(42例)，且均未行Ⅱb及Ⅴa区淋巴结清扫。术后病理提示发生Ⅵ区淋巴结转移的有30例(71.4%)、发生颈侧区淋巴结转移的有36例(85.7%)。术后并发乳糜漏3例(7.1%)，均予强负压吸引、加压包扎等保守治疗痊愈。7例(16.7%)患者出现手足麻木甚至抽搐等临床症状性缺钙表现。有6例(14.3%)患者诉患侧颈部感觉功能减退，10例(23.8%)患者不满意切口美观，且全是年轻患者。两组的术中及术后比较见表1，术后并发症的比较见表2。

表1 A组和B组的术中及术后比较

Tab 1 Comparison of intraoperation and postoperation between group A and group B

a 为中央区及颈侧区的淋巴结总和(不包含Ⅱb和Ⅴa区)； b 住院日从入院开始算起

表2 A组和B组术后并发症的比较 例

Tab 2 Comparison of postoperative complication between group A and group B cases

由表1、2可以看出，与传统的“L”形切口行颈淋巴结清扫术相比，采用颈部低位领式切口择区性颈淋巴结清扫术具有切口小、手术时间短、颈部感觉障碍发生率低，美观度高等特点，但是术后常见并发症的发生率差异无统计学意义，不过需要指出的是，即使采用小切口清扫的淋巴结个数与传统的颈清扫差异并无统计学意义，消除了因为担心切口小、范围小而不能保证清扫足够淋巴结的顾虑。

将202例患者分为颈侧区淋巴结病理阳性组和颈侧区淋巴结病理阴性组。回顾分析两组的临床病理资料，可以看出，颈侧区淋巴结转移的高危因素有性别、年龄、Ⅵ区淋巴结状况、被膜、肿块直径、单发或多发等。对于年龄小于45岁、男性患者、B超肿块最大径大于2 cm、多发灶、术中探查发现包膜受侵犯的患者，颈侧区淋巴结的转移率高。见表3。

3 讨 论

据统计，甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1.3%～1.5%，是危害健康的十大癌种之一[4]。乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理类型，这类肿瘤通常进展缓慢、预后较好，但是区域淋巴结转移率较高。而且初次术后的5、10年累积颈部复发率分别为4.46%和8.93%[5]。当临床或影像学明确提示淋巴结转移时，大多数学者推荐行颈部淋巴结清扫来控制局部复发和提高生存率。因此，如何合理清扫颈部淋巴结来控制局部复发已经成为临床医师非常关注的问题。

3.1 颈部淋巴结分组及颈清扫术的演变

关于颈部淋巴结分组及颈部淋巴结清扫最初是由美国头颈外科学会和美国耳鼻咽喉科学会在1991年共同制定的。将颈部淋巴结分为Ⅰ～Ⅶ区，其中Ⅵ区又称为中央区，Ⅰ～Ⅴ区称为颈侧区，Ⅶ区为上纵隔区淋巴结。淋巴结清扫分为经典性颈清扫、改良性颈清扫、择区性颈清扫、颈扩大清扫等几种术式[6]，有研究者建议把其中的择区性清扫术只注明手术清扫的具体分区(Ⅰ～Ⅶ 区)[7]。

表3 颈侧区淋巴结病理阳性组与病理阴性组的临床病理资料比较 例

Tab 3 Comparison of clinicopathological features between positive group and negative group of lateral department lymphnodes cases

甲状腺癌颈部淋巴结转移的处理在过去一个世纪中逐渐演变。George W. Crile 在1906年提出的传统式颈部淋巴结清扫包括Ⅰ～Ⅴ区淋巴结、副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉。阿根廷外科医师Osvaldo Suarez 介绍了改良的颈部淋巴结清扫术，需要清扫Ⅰ～Ⅴ区淋巴结，副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉将视情况予以保留。这种术式由Ettore Bocca推广，被称为功能性颈部淋巴结清扫。功能性颈清扫具备和传统性颈清扫一样的肿瘤学结果，但并发症发生率较低[8-9]。自1963年李树玲等[10]采用功能性颈淋巴结清除术治疗甲状腺癌颈淋巴结转移102例，5年生存率为94.4%，10年生存率为63.6%，术后患侧颈部复发仅1例，初步认为能够作到清除肿瘤，并可达到保留功能和兼顾外形的要求。1980年以后，功能性颈清扫已经取代传统性颈清扫作为甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移的标准术式。

3.2 择区性颈清扫术中关于各区淋巴结的处理

颈部淋巴结转移的形式也是相对可以预测及评估的。PTC通常首先转移至同侧Ⅵ区淋巴结，然后转移至同侧颈侧区淋巴结。不经过Ⅵ区直接转移至颈侧区淋巴结的跳跃性转移比较少见。由于Ⅵ区是甲状腺癌淋巴结转移的首站，转移率超过30%，且再次手术的并发症较多，为便于准确的分期、判断预后及后续的内照射治疗，目前，预防性Ⅵ区淋巴结清扫得到国内外几个有较高影响力的组织推荐[11-13]。同时，也有学者尝试把Ⅵ区淋巴结看作原发灶来处理[14]，可见甲状腺癌根治中行Ⅵ区淋巴结清扫是很有必要的。本组中行Ⅵ区清扫者转移发生率为71.3%。我们建议对于PTC患者应将患侧Ⅵ区淋巴结作为常规清扫，这和任毅等[15]学者的观点一致。

临床上确定颈侧区淋巴结有无转移比较困难，对该区淋巴结是否行预防性清扫的意见也有差异，但是大部分学者提倡密切随访，随访过程中临床或影像学提示出现淋巴结肿大并经细胞学证实转移者再考虑治疗性清扫。Lim等[16]对62例cN0的PTC患者在术中冰冻切片确定中央组淋巴结转移时实施预防性颈侧区清扫，发现颈侧区淋巴结隐匿性转移率达55%。Park等[17]分析147例PTC患者颈淋巴结清扫资料发现，跳跃式转移率达21.8%。我们的研究结果显示，发生跳跃性转移有12例(5.94%)。因此现代观念发生了转变，认为淋巴结转移是患者术后复发和死亡的危险因子，行预防性颈侧区淋巴结清扫可降低局部复发风险和相关死亡率，更有利于术后Tg监测。在本组研究中，对于cN0患者我们建议根据其性别、年龄、中央区淋巴结状况、被膜、肿块直径、单发或多发、影像学等特点决定是否行颈侧区淋巴结清扫。鉴于此，我们认为对部分年龄小于45岁的男性、B超肿块最大径大于2 cm、原发灶为多灶、术中探查发现包膜受侵犯及中央区淋巴结有转移的高危PTC患者实施颈侧区清扫是合理而必要的。

近10余年国内外学者发现PTC最易累及的区域是Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱa和Ⅴ b，极少累及Ⅰ区，Ⅰ区已不作常规清扫。目前对颈侧区清扫范围争议最大集中在Ⅱb和Ⅴa是否一定要常规清扫，Ⅱ区以副神经为界，前方为Ⅱa，其后方为Ⅱb。 Ⅴ区以环状软骨下缘为界分Ⅴ a沿副神经排列、Ⅴ b沿颈横动脉排列，包括锁骨上方淋巴结。由于清扫Ⅱb、Ⅴa必然要解剖或碰及副神经，所以术后患者可能出现副神经相关症状。我们认为Ⅱb、Ⅴa区可不必常规清扫除非术中探查发现有明确转移，但仍需更多的前瞻性的临床研究予以证实。

3.3 低位领式切口行择区性颈清扫术的可能性、优势与不足

低位领式切口择区性颈清涵盖了PTC常见的转移区域(Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ b)，不仅切口相比于传统的“L”形较小，而且无论是生理还是心理上对患者的创伤也较小，做到了外科微创化的原则，更重要的是该术式保留了部分患者颈丛神经的分支，避免相应部位的感觉异常。同时此术式的并发症发生率并不比常规颈淋巴结清扫高，清扫出淋巴结的个数也不比其少。年轻女性患者对切口外观要求很高，此术式切口低而隐蔽，无明显瘢痕，良好地兼顾了肿瘤根治和功能外观要求，临床上部分PTC患者可采纳此术式。但是不可否认的是此术式手术视野局限，尤其是显露Ⅱ区相对困难。术者既要避免因术野盲区而强行牵拉等操作造成颈部重要结构的破坏，更要避免区域淋巴结清扫不彻底，使术后早期复发的可能性加大。因此，Ⅱb区的清扫对术者要求更高。如果低位领式切口行Ⅱ区颈淋巴结清扫困难时，有学者尝试双切口设计，平舌骨水平加做一小切口[18]。

目前，临床上关于如何处理PTC患者的颈部淋巴结尚无统一的定论。对于PTC患者淋巴结阴性的患者，建议行同侧的Ⅵ区淋巴结清扫；对某些高危PTC患者建议在清扫Ⅵ区淋巴结的基础上行颈侧区淋巴结清扫。近年来多采用经颈部低位领式切口行颈侧区清扫，该术式保证了同样的肿瘤学治疗意义，而且避免了颈部结构和功能的破坏，有非常重要的推广价值，但尚缺乏前瞻性的数据支持及大量、多中心的临床实践结果的证实，同时需要严格把握该术式的适应证及禁忌证，避免过度清扫带来的一系列并发症及清扫不足导致术后复发的风险。

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Clinical application of a selected neck dissection through a low-collar incision in thyroid carcinoma

LIU Jun1，SU Lei2，SANG Jian-feng2，ZHUANG Xiao-ming2，YAO Yong-zhong2

(1.MedicalSchoolofSoutheastUniversity，Nanjing210009，China; 2.DepartmentofGeneralSurgery，NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

Objective: To generalize clinical application of a selected neck dissection through a low-collar incision in papillary thyroid carcinoma(PTC). Methods: We retrospectively analyzed clinical-pathology data of 160 PTC cases who underwent total thyroidectomy with a selected neck dissection through a low-collar incision and 42 PTC cases who underwent functional cervical dissection through L-form incision in our department from January, 2009 to September， 2014. Results: In 202 cases， metastatic rate of lymph node in neck central area was 71.3% while the lateral compartment was 54.5% and skipping metastasis was 5.94%. Smaller incision， shorter surgery time, minimal trauma， more cosmetic were the advantages of a selected neck dissection through a low-collar incision， but the results showed no differences in total hospitalization period, incidence of common complications, number of dissected lymph nodes and recurrence rate(P>0.05). The lateral compartment lymph nodes metastasis was related to sex，age，neck central area metastasis，capsular invasion，maximal diameter and mulifocality in two groups(P<0.05). Conclusion： In thyroid carcinoma patients with clinically suspicious or radiographic suggested lateral cervical lymph node metastasis， especially for the cN0 patients who were male younger than 45 years old, larger or equal to 2.0 centimeter in max ultrasound diameter, neck central area metastasis, mulifocality or capsular invasion，it is suggested to take lateral compartment lymph nodes dissection. If the patients had no extensive cervical lymph node metastasis(level Ⅱ b and Ⅴ a) and invasion，a selective cervical node dissection through a low-collar incision is a safe and reasonable choice．

thyroid carcinoma; cervical lymph node dissection through a low-collar incision； lateral compartment lymph nodes； risk factors

2015-01-11

2015-03-22

江苏省普通高校研究生科研创新计划项目(SJLX_0104)

刘军(1990-)，男，安徽宿州人，在读硕士研究生。E-mail:liujunseu2008@126.com

姚永忠 E-mail:loyal1006@hotmail.com

刘军,苏磊,桑剑锋,等.颈部低位领式切口行甲状腺癌择区性颈清扫的临床应用[J].东南大学学报:医学版,2015,34(4):572-576.

R736.1; R730.57

A

1671-6264(2015)04-0572-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．016