1212块股前外侧肌皮瓣在口腔颌面缺损修复中的应用

任振虎 吴汉江 谭宏宇 王铠 龚朝建 张胜 刘金兵 朱兆夫

1.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科，上海 200011；2.中南大学湘雅二医院口腔颌面外科，长沙 410011

口腔颌面部在美观和功能方面都有极其重要的地位，该区域的缺损如不及时修复或修复效果不良，不仅会导致语音不良、咀嚼和吞咽障碍等功能障碍，还将导致毁容以及由此引发的心理问题。局部邻位皮瓣或带蒂皮瓣是过去修复颌面部组织缺损最常用的方法[1-2]。随着游离皮瓣及显微外科技术的不断发展，各种游离皮瓣已经成为修复颌面部缺损最常用的手段。游离皮瓣不仅可以良好地恢复患者外形及切除组织的功能，而且可以修复颌面部各种巨大、复杂的缺损[3]。用于修复口腔颌面部的理想游离皮瓣应具备制备简单、血管解剖恒定、组织类型多样且组织量丰富、供区并发症少、血管蒂管径与颈部及颌面部血管径匹配[4]。近30年来，各国学者们为了寻找到修复颌面部缺损的最佳皮瓣供区，做了很多工作：腹直肌皮瓣已经成为修复口腔颌面部缺损最常用的游离皮瓣之一，特别是在缺损范围较大，所需软组织量较多时[5]；前臂皮瓣也是最常用的游离皮瓣，因其制备简单、成活率高、皮瓣柔软度好等优点，该皮瓣深受众多外科医生的青睐[6]。股前外侧肌皮瓣系Song等[7]首先应用的，修复的范围已遍及头颈、躯干与四肢[8-12]。该皮瓣具有血管蒂长、径粗，穿支血管丰富，供皮面积大，部位隐蔽，带有感觉神经，不牺牲肢体主要血管，皮瓣切取后对供区功能和外形影响小等优点。并且可以制备成穿支皮瓣[13]、脂肪瓣[14]、筋膜瓣[15]、肌肉瓣[16]及各种嵌合皮瓣[17]等，现已成为修复头颈部、四肢、躯干等部位缺损的常用皮瓣之一。但是股前外侧肌皮瓣在口腔颌面外科中的应用价值，一直没有得到广泛的认可。大样本量的股前外侧肌皮瓣在口腔颌面部缺损修复中应用的相关报道更是少见。

本文回顾了中南大学湘雅二医院口腔颌面外科自2002年2月—2013年6月间进行了股前外侧肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的患者1 185例（1 212块皮瓣）。对该皮瓣的应用范围、制备方法、受区血管处理技巧、皮瓣供区并发症以及患者术后生存质量等方面进行总结。进一步探讨股前外侧肌皮瓣在口腔颌面部的应用价值及其优缺点。

1 材料和方法

1.1 一般资料

收集2002年2月—2013年6月间在中南大学湘雅二医院口腔颌面外科住院，因肿瘤切除或外伤导致缺损，并进行股前外侧肌皮瓣修复的患者1 185例（1 212块皮瓣）。其中男904例，女281例。年龄6～82岁，平均年龄51.2岁。1 212块皮瓣的应用部位：舌776块，颊229块，软腭及咽侧95块，口底57块，颧颞部7块，颏部9块，腮腺区13块，颈部26块。缺损的原因：肿瘤根治后缺损1 204块，创伤缺损3块，面部畸形5块。单叶瓣1 015块，一蒂多岛瓣197块，其中携带髂骨的一蒂多岛皮瓣1块。单皮瓣最大面积28 cm×12 cm，最小3 cm×2 cm。术后随访患者1 092例，随访时间为5～84个月，平均32.6个月。记录并统计患者的基本资料、缺损部位、皮瓣的面积及类型、受区血管的处理方法、供区并发症、患者术后生存质量等情况。

1.2 手术方法

以髂髌连线作为参照线，在该参考线内侧2 cm处做一与之平行的线即切口线。同时根据制备皮瓣的宽度，调整切口线与参考线的距离。即皮瓣较宽时，切口线向内侧移动；皮瓣较窄时，切口线向外侧移动。切开皮肤、皮下组织及阔筋膜等，在股前外侧区寻找可靠穿支。根据缺损对皮瓣厚度要求的不同，选择上份或下份的穿支。术前行多普勒定位穿支位置可以使寻找穿支更加容易。逆行解剖穿支血管及血管蒂，将血管蒂解剖至合适长度，解剖血管蒂的同时，分离与其伴行的股外侧及运动神经，并加以保留。根据修复需要切取不同大小及形状的皮瓣，并可携带不同组织量的阔筋膜。在穿支或血管蒂周围携带不同量肌肉组织，用于填塞死腔。修复复杂缺损时，还可利用旋股外侧动脉含多个穿支的特点，制备含独立脂肪瓣、筋膜瓣、肌肉瓣甚至髂骨等的一蒂多岛复合组织瓣（图1）。

图1 带髂骨瓣的股前外侧肌皮瓣Fig 1 A multi-island pedicle and one of which carries the iliac

皮瓣制备完成的供区创面，采用直接拉拢缝合关闭创面。当切取的皮瓣较宽或拉拢缝合张力过大，创面较宽，需植游离皮瓣时，可在皮瓣制备区域上份或下份的股前外侧区切取全厚皮片，无需增加新的供皮区。还可利用旋股外侧动脉含多个穿支的特点，在创面上方制备带蒂股前外侧肌皮瓣或阔筋膜张肌皮瓣，行局部带蒂皮瓣转移修复术关闭创面。

吻合血管时，常规选择甲状腺上动脉作为首选受区动脉，其次为面动脉、舌动脉或颈横动脉等。颈内静脉及其属支为首选的受区静脉，其次为颈外静脉或颈前静脉。对于怀疑颈深上淋巴结转移，需切除上段颈内静脉的患者，可将残留颈内静脉近心端行纵向缩缝后，与皮瓣回流静脉行端端吻合。当血管蒂长度不足，可利用浅静脉进行桥接吻合以延长血管蒂长度。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0软件包分析实验数据，数据行χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

1 212 块股前外侧肌皮瓣成活1 176块，皮瓣术后发生血管危象55块，经探查及相应处理后完全成活19块，坏死36块，皮瓣成活率97.0%（1 176/1 212）。

比较吻合两根静脉与只吻合一根静脉皮瓣发生静脉危象的情况。1 091块皮瓣吻合2根静脉，静脉危象39块，静脉危象发生率3.6%（39/1 091），其中坏死26块，抢救成功13块，抢救成功率为33.3%（13/39），因静脉危象导致的皮瓣坏死率为2.4%（26/1 091）。121块吻合1根静脉，静脉危象7块，静脉危象发生率5.8%（7/121），其中坏死2块，抢救成功5块，抢救成功率为71.4%（5/7），因静脉导致的皮瓣坏死率为1.7%（2/121）。吻合1根静脉组的静脉危象发生率及抢救成功率均高于吻合2根静脉组，但两组的静脉危象发生率、抢救成功率以及静脉危象导致的皮瓣坏死率均无统计学差异（P>0.05）。吻合2根静脉时的显微操作时间45～153 min，平均83 min；吻合1根静脉者，显微操作时间为23～121 min，平均51 min。吻合1根静脉的显微操作时间明显缩短（P=0.000 3）。

供区直接拉拢缝合1 169例，植皮41例，行带蒂股前外侧肌皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣转移修复各1例。近期并发症包括：供区伤口愈合不佳122例（10.1%），植皮坏死4例（0.3%），肌肉部分坏死3例（0.2%），血肿17例（1.4%）。远期并发症：供区皮肤感觉异常607例（50.1%），股四头肌力减弱133例（11.0%），延期愈合35例（2.9%），供区严重瘢痕57例（4.7%）。无膝关节运动受限或骨筋膜室综合征等严重并发症的病例出现。

术后随访患者1 092例，随访率为92.2%（1 092/1 185）。随访时间为5～84个月，平均32.6个月。随机抽取其中舌癌患者150例，颊癌50例，口咽癌及口底癌各20例，统计其术后1年时的生存质量。采用调查问卷、语音评价等方式对存活患者进行生存质量评估，了解其语音、吞咽、咀嚼及外观等方面情况。结果显示：舌、颊、口咽及口底等口腔癌最常累及的部位，经过股前外侧肌皮瓣的修复重建后，90%以上患者的咀嚼、吞咽、语音、美观等各项口腔颌面部功能得到良好的恢复。

3 讨论

游离股前外侧皮瓣的优点及其应用价值已经被广泛报道。但股前外侧皮瓣尤其是股前外侧肌皮瓣在口腔颌面部的应用价值，仍没有被广泛认可。很多学者认为股前外侧肌皮瓣的脂肪厚度较大，不适于修复口腔颌面部的缺损，但本研究资料显示重建口咽、颊等部分的缺损时，较厚皮瓣恢复颊部或口咽部的形态和功能的效果良好，优于薄型皮瓣。笔者还发现股前外侧区上下区域皮下脂肪厚度差异明显，可以根据修复缺损对皮瓣厚度等要求的不同，在相应部位制备皮瓣。对过于肥厚的皮瓣还可以进行修薄处理。有学者[18]认为股前外侧肌皮瓣可能因穿支变异导致皮瓣制备失败。本研究中，1 212块股前外侧肌皮瓣没有因穿支变异导致的皮瓣制备失败。在制备股前外侧肌皮瓣时，在穿支血管周围保留一定量的肌袖，保证穿支不受到损伤，即使是较细小的穿支也可保证皮瓣的血供。另外，穿支周围的肌肉组织还起到填塞死腔，防止积液、感染的作用。

口腔颌面部的组织形态结构复杂，修复缺损所需要的皮瓣厚度及组织量变异较大。加之有下颌骨、颧骨、颧弓等形态复杂骨组织的存在，使得口腔颌面部肿瘤切除术后的缺损较为复杂，在颅底、颧下、咽侧及颌下等部位极易形成死腔。股前外侧区的皮肤、肌肉等组织量丰富，可以很好地满足口腔颌面部缺损修复的要求。虽然目前游离前臂皮瓣仍是很多外科医生修复颊、口咽部组织缺损的首选皮瓣，但由于前臂皮瓣组织量少，使得修复部位较为塌陷，无论是在形态还是功能方面，均不能达到理想的修复效果[19-22]。本研究中常规在股前外侧上份制备皮瓣修复口咽或颊部缺损。虽然重建初期皮瓣略显臃肿，但患者在语音或吞咽等功能运动时，舌肌产生的压力对皮瓣的形态进行重新塑形。术后3～6个月后，重建的颊部或口咽即可达到良好的形态，恢复重建部位的功能。修复舌癌、口底癌等常需要皮下脂肪较薄的皮瓣，应尽量切取股前外侧区下份的皮瓣。对于过度肥胖患者应尽量在股前外侧区的靠下份制备皮瓣，但靠下份的穿支血管一般入肌肉较深，制备皮瓣时需仔细分离，避免损伤血管。另外，即使在制备皮瓣时，不慎损伤到皮瓣穿支，也可改用股前外区的其他穿支血管，或用股前内侧的穿支血管，重新制备皮瓣，而无需改用其他供区。

股前外侧肌皮瓣较前臂皮瓣厚，在进行口腔颌面部组织缺损的修复时，可以使得舌、口底、颊等部位的形态更加丰满，获得较满意的效果。但是，对于过于肥胖的患者，其皮下脂肪较厚，皮瓣往往过于臃肿，难以进行舌、口底等部位的重建。目前解决办法主要是行Ⅰ期脂肪修剪术[23]。关于Ⅰ期修薄股前外侧肌皮瓣是否会影响皮瓣的血供，从而导致皮瓣缺血和皮肤坏死，学者们持不同观点[24-25]。笔者的经验是在完成血管吻合后，再对皮瓣进行修薄。这样一方面可以更好地掌握皮瓣修薄的程度以适合缺损对皮瓣厚度的要求。另一方面吻合血管后，由于颈部血压较大，使穿支及其分支充盈，利于修薄时对穿支及其分支辨认和保护，并对修薄过程中的皮瓣出血进行及时处理。对臃肿皮瓣进行修薄时，可分为粗修和精修两部分。粗修是在肉眼下对大泡脂肪的修剪；精修则是在显微镜下，利用显微器械对小泡脂肪颗粒的修剪。大部分情况下，粗修可以满足对臃肿皮瓣的修薄要求。

Gedebou等[26]报道了1 284块游离股前外皮瓣在全身范围内的临床应用经验，指出股前外侧肌皮瓣主要的缺点之一是不能携带骨组织。本研究制备股前外侧肌皮瓣携带髂骨的一蒂双岛皮瓣一块。该皮瓣用于修复1例累及下颌骨的晚期颊癌患者，皮瓣及骨瓣均成活良好，取得了满意的修复效果。股前外侧肌皮瓣用于下颌骨阶段性切除并行钛板重建的口腔癌患者时，笔者采用含独立脂肪瓣或筋膜瓣的一蒂多岛股前外侧肌皮瓣，将脂肪瓣或阔筋膜覆盖在钛板表面，可以有效地防止术后钛板暴露，并增加面颊部的丰满度。

颈部血管丰富，有较多的动静脉可作为受区血管。但当行根治性颈淋巴结清扫术时，往往需切除颈内、颈外静脉及其属支，导致颈部无受区静脉。口腔癌颈部淋巴结的转移规律是转移淋巴结多见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区[27-29]。因此，即使是行根治性颈淋巴结清扫术时，颈内静脉下端的结扎部位在多数情况下，无需在锁骨平面结扎，可以在颈内静脉的甲状腺下静脉分叉处平面以上进行结扎。将颈内静脉的近心残端行纵向缩缝术[30]。使血管管腔自锁骨平面至血管断端缓慢缩窄，达到吻合端口与皮瓣静脉管径匹配的目的。因此，根治性颈淋巴结清扫术切除颈内静脉上份的的病例，将颈内静脉下份残端行纵向缩缝术，可以有效地解决根治性颈淋巴结清扫术所致的同侧颈部无受区静脉的情况。

股前外侧肌皮瓣血管蒂通常包含1根动脉、2根静脉。笔者认为只吻合1根静脉有诸多优点，其中有2个最突出的优势：可以使皮瓣危象的“预警”时间提前，提高皮瓣危象的抢救成功率；显著缩短皮瓣的吻接时间。

研究[31-32]表明，对于切取宽度>8 cm的皮瓣不可勉强直接缝合供区，否则可能出现伤口迁延不愈、严重瘢痕及股四头肌功能障碍，甚至还可能出现骨筋膜室综合征。对于供区张力过大不能直接缝合者，可采用植皮术或逆行腹壁浅动脉皮瓣转移修复术来关闭供区伤口。但这样不仅增加了患者的创伤，而且也增加了植皮坏死、供区创口感染的风险[33]。因此，应尽量避免制备过宽的皮瓣。本研究资料中，当需要较大宽度皮瓣时，可通过制作一蒂多岛皮瓣以长度换宽度方式将皮瓣的长度转换为其有效宽度，从而尽可能地避免了制备过宽的皮瓣。创面较宽，需游离植皮时，可在皮瓣制备区域上份或下份的股前外侧区切取全厚皮片，无需增加新的供皮区。另外，可在在创面上方制备带蒂股前外侧肌皮瓣或阔筋膜张肌皮瓣，行局部带蒂皮瓣转移修复术关闭创面。

综上所述，股前外侧肌皮瓣组织供应量大，可满足口腔颌面部各个部位的修复要求，尤其适用于修复各种复杂、缺损范围较大的缺损。股前外侧肌皮瓣比股前外侧穿支皮瓣及其他游离皮瓣，更适合用于口腔颌面部缺损修复，应作为首选皮瓣。

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