腭裂与非腭裂患儿分泌性中耳炎临床治疗效果的比较

李森 张洪 魏云 张茜蕾 吴映儒 钱江 沈亮 张正健

达州市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科，达州 635000

腭裂是一种很常见的先天性疾病，其发病率为0.149%[1]。腭裂导致的分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是常见的耳科合并症，据文献[2]报道，腭裂SOM患病率可达70%～100%，且具有高发性、隐匿性、潜在的危险性和治愈的有限性等临床特点[3]，这些特征使腭裂SOM治疗较为困难。本研究对腭裂伴SOM患儿进行随访和总结，并与腺样体合并扁桃体肥大伴SOM的患儿进行比较，为探索腭裂伴SOM的治疗方案提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象的选择

1.1.1 试验组 2002.3—2012.3达州市第二人民医院共收治腭裂患儿635例，根据2008年制定的儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）[4]，经检查符合诊断标准的患儿有617例，患病率为97.17%。将617例患儿中随访资料完整的319例（524耳）设为试验组，其中男215例，女104例，年龄3～14岁，平均5.7岁。在术中常规用5号穿刺针穿刺鼓膜，根据中耳积液性状分为3组：A组的积液稀薄，在0.02 MPa压力下能顺利抽出，为浆液性积液；B组的积液黏稠，在0.02 MPa压力下不能抽出，为黏液性积液；C组为无积液仅为鼓室负压。A组有112例，198耳，占37.79%（198/524），平均年龄5.4岁；B组有162例，248耳，占47.33%（248/524），平均年龄5.7岁；C组有45例，78耳，占14.89%（78/524），平均年龄4.5岁。

1.1.2 对照组 2002.3—2012.3达州市第二人民医院收治的3～14岁腺样体合并扁桃体肥大伴SOM患儿208例（246耳），其中男109例，女99例，平均年龄5.9岁。在同样条件下根据鼓室积液性状分为3组：A1组为浆液性积液，79例共98耳，占39.84%（98/246），平均年龄6.2岁；B1组为黏液性积液，65例共78耳，占31.71%（78/246），平均年龄6.3岁；C1组为中耳负压无积液，64例共70耳，占28.46%（70/246），平均年龄7.1岁。

本研究所有研究对象均排除鼓膜穿孔，耳聋家族史和药物致聋史。

1.2 治疗方法

试验组患儿在全身麻醉下采用改良兰氏法修复腭裂，术毕重新消毒铺巾行鼓膜穿刺。A组在鼓膜前下象限穿刺后吸出积液，对不易吸尽者用含5 mg地塞米松和4 000 U ɑ-糜蛋白酶的5 mL生理盐水稀释液浸泡中耳腔5 min，反复冲洗至冲洗液清亮为止。B组在耳内镜下在鼓膜前下象限切开，吸出分必物，再用生理盐水稀释液浸泡中耳腔5 min，反复冲洗至冲洗液清亮，若积液黏稠不易彻底清除者，可在后下象限做第二切口，以便充分引流，吸出清洗液保持视野清楚，安置通气管，调整通气管的位置，保持通气管通畅。C组行鼓膜穿刺后，注入地塞米松注射液1 mL，按压耳屏1～2 min。

对照组患儿在全身麻醉下切除扁桃体、腺样体后，重新消毒铺巾行鼓膜穿刺术，A1、B1、C1组的治疗方法与A、B、C组的治疗方法相同。

术后两组患儿应用地塞米松0.5 mg·kg-1·d-1，连续用药3 d，并辅助头孢硫脒30 mg·kg-1，连续用药5 d以抗炎治疗；鼻腔用呋麻滴鼻液滴鼻每日3次，连续4～6 d；用生理性海水喷雾剂清洗鼻腔，清除鼻腔分泌物以预防感染，保持鼻腔通畅；对鼓室有积液行鼓膜穿刺和置管术后者用含5 mg地塞米松和4 000 U ɑ-糜蛋白酶的5 mL生理盐水稀释液点耳7～14 d。7 d后出院，每周复查1次，共4次。复查时，对鼓膜穿刺组，如发现穿刺孔阻塞及鼓室图仍为B型，应再次鼓膜穿刺点药；对鼓膜置管组，需维持通气管通畅，以后每月复查1次，直至积液消失3个月为止。

1.3 疗效判断与标准

根据临床表现、电耳镜检查以及听力复查结果综合判断疗效。鼓膜穿刺在术后3、6、12个月时复查鼓膜、声导抗、纯音测听或ABR（area border router）检查；鼓膜置管在3、6、9、12个月时复查鼓膜及听力情况。疗效评定标准如下。治愈：鼓室积液消失，鼓室压恢复正常，维持3个月以上，鼓膜标志清晰，纯音听阈气骨导差缩小15 dB以上或气骨导差小于10 dB，鼓室导抗图为A型；好转：积液消失或鼓室压恢复正常，鼓膜标志正常或欠佳，纯音听阈气骨导差缩小10 dB以上，鼓室导抗图为A型或C型；无效：症状无改善，鼓膜内陷或标志不清，纯音听阈气骨导差缩小10 dB以下，鼓室导抗图为B型。治愈率=（治愈耳数+好转耳数）/总耳数×100%。符合治愈标准，结束治疗后经两次耳专科检查再次符合SOM诊断标准者定为复发，计算各组的复发率。复发病例另做治疗和观察，不再计入后续研究。

1.4 统计学分析

采用SPSS 12.20软件对各组疗效进行配伍方差计算，各组间疗效比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 疗效比较

试验组和对照组的治愈率见表1、2、3。试验组患儿通过鼓膜穿刺或鼓室置管，总治愈率为77.29%（405/524），而对照组则为93.09%（229/246），对照组治愈率明显高于试验组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察12个月，SOM总复发率试验组为14.57%（59/405），明显高于对照组的3.93%（9/229）（P<0.05），且试验组治疗过程明显较对照组复杂，一次性治愈率低，需行反复、多次治疗。

表1 A和A1组鼓膜穿刺的疗效情况Tab 1 Curative effect of puncture into tympanic cavity in groups A and A1

表2 B和B1组鼓膜置管的疗效情况Tab 2 Curative effect of tympanostomy tubes therapy in groups B and B1

表3 C和C1组鼓膜穿刺疗效情况Tab 3 Curative effect of puncture into tympanic cavity in groups C and C1

2.2 并发症

鼓室置管的并发症发生情况如下。B组发生通气管阻塞37耳，发生率为14.92%（37/248），经补救处理，31耳再通畅，占83.78%（31/37），再次阻塞5耳，占16.13%（5/31）；通气管脱落12耳，发生率4.84%（12/248）；通气管移位、偏斜21耳，发生率8.47%（21/248）；鼓膜穿孔11耳[4.44%（11/248）]；鼓膜硬化内陷13耳[5.24%（13/248）]；鼓膜菲薄17耳[6.85%（17/248）]；并发感染2耳[0.81%（2/248）]。B1组发生通气管阻塞2耳，发生率2.56%（2/78），补救治疗后均再通；通气管脱落1耳[1.28%（1/78）]，通气管移位3耳[3.85（3/78）]；鼓膜穿孔2耳[2.56%（2/78）]，鼓膜菲薄4耳[5.13%（4/78）]。

鼓膜穿刺的并发症发生情况如下。A组发生鼓膜穿孔2耳，发生率1.01%（2/198）；鼓膜增厚3耳[1.52%（3/198）]。C组发生鼓膜穿孔2耳[2.56%（2/78）]，鼓膜增厚3耳[3.85%（3/78）]。A1和C1组无鼓膜穿孔，A1组发生鼓膜增厚1耳[1.02%（1/98）]，C1组发生骨膜增厚3耳[4.29%（3/70）]。

3 讨论

儿童SOM是以中耳积液及听力减退为主要特征的中耳非化脓性炎症[5]，根据不同文献的报道患病率为14%～62%[6]。这在耳聋防治上需引起足够的重视，如治疗不当或被忽视，最终可造成严重的听力损伤，影响儿童的语言和智力发育。

本研究结果发现，试验组和对照组的治疗过程及治疗结果存在差异，分析其原因有以下几点。1）试验组中耳积液以黏液为主，占47.33%（248/524），术中彻底清除积液困难，用药物反复冲洗仍有部分患耳需在鼓膜上做第二切口，对照组中黏液积液占31.71%（78/246），清除积液较为容易，不需做第二切口。2）术后随访中，试验组置管的通气管容易阻塞，发生率14.92%（37/248），需通过点药或针尖疏通通气管，仍有16.13%（5/31）再次发生阻塞，而对照组发生阻塞仅占2.56%（2/78），经耳内点药后均可再通。3）通气管留置时间不同，试验组（B组）留置时间较长，置管3个月治愈率仅为7.26%（18/248），而对照组治愈率为74.36%（58/78），试验组需延长置管时间才能提高治疗效果。4）对浆液性积液或无积液高负压的患儿行鼓膜穿刺，试验组一次穿刺治愈率较低，分别为21.72%（43/198）和15.38%（12/78），多数患儿需2次以上的鼓膜穿刺才能治愈。即便是给予腭裂SOM更彻底的治疗但在治疗结果上仍存在差异：腭裂SOM行鼓室置管（B组），1年的总治愈率为84.68%，复发率为11.90%，明显差于对照组；同样鼓膜穿刺疗效也差于对照组。腭裂SOM的后续治疗明显较对照组复杂，这提示SOM虽然经过治疗仍易复发，病程迁延。造成这种差异的原因可能有以下几点：1）以往我国腭裂患者SOM治疗时耳鼻咽喉科介入相对较少，给中耳炎的治疗带来了不便；2）试验组腭裂患儿多为农村儿童，交通不便，术后随访配合治疗差；3）患儿监护人的耳保健意识差，对中耳炎的危害认知不足，易造成不治疗或治疗不彻底；4）腭裂患儿由于腭部解剖畸形，自幼喂养困难，生理功能不及正常儿童，易患上呼吸道疾病；5）腭裂SOM的中耳积液以黏液性为主，清除积液困难，疗程更长；对照组以浆液性积液为主，疗程短；6）腭裂修复手术中对腭部肌肉、肌腱的操作必然会有不同程度的神经肌肉损伤，有研究[7]显示，神经损伤后肌纤维会发生明显退变，而16周时所支配的肌肉萎缩仍未见恢复成熟的肌细胞形态。腭裂修复手术虽进行了术中修复和肌肉重建，但肌细胞成熟、愈合和重塑需要时间，咽鼓管的功能在短时间内难以恢复正常，易发生反流，刺激咽口，影响中耳引流。由此造成腭裂SOM的治疗更持久，且更易复发。

综上所述，腭裂SOM具有患病率高、病程长、易复发、难于一次性治愈的特点。根据本研究患儿的治疗结果，总结儿童腭裂SOM的治疗措施如下：1）浆液性中耳炎者应采取频繁随访，反复鼓膜穿刺，黏液性中耳炎者应采用鼓室置管至少半年的方法，坚持随访，尽可能早发现脱管和堵塞现象；2）与耳科医师密切合作，及时发现并治疗，防止置管导致的感染；3）术后1周内，耳内应用含地塞米松和ɑ-糜蛋白酶的稀释液点耳；4）鼓膜切开时，切口大小要适中，切口比通气管外径长0.2～0.4 mm为宜，切口位置应靠前下方，不宜接近脐部和鼓环；5）术后序列治疗腭裂，促进软腭功能恢复，尽可能达到腭咽闭合；6）增加腭裂患儿户外活动，加强身体锻炼，提高免疫力，防止上呼吸道感染；7）使用黏膜促排剂，如标准桃金娘油等，防治口腔、鼻腔、鼻窦、鼻咽腔的感染；8）住院期间加强对腭裂患儿及亲属的科普宣传，让其了解分泌性中耳炎治疗的必要性及术后随访的重要性，以提高术后随访率和随访的次数，同时告知患儿及其亲属在带管期间防止污水进入耳内，以免感染。

本研究通过对腭裂性中耳炎与普通中耳炎病例的对照研究，发现腭裂性中耳炎无论在临床表现、治疗方法和转归以及预后等方面与普通中耳炎均有较大差异，提示在中耳炎的临床工作接诊过程中，应将腭裂性中耳炎单独列为一类相对特殊的中耳炎予以专门的检查，开展特异性治疗，以提升腭裂性中耳炎的治疗效果。

[1]石冰.唇腭裂修复外科学[M].成都:四川大学出版社,2004:2-3.

[2]Sheahan P,Miller I,Sheahan JN,et al.Incidence and outcome of middle ear disease in cleft lip and/or cleft palate[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67(7):785-793.

[3]郑谦,石冰.腭裂伴发中耳炎的诊治要点[J].华西口腔医学杂志,2008,26(5):463-465.

[4]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组.儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(12):884-885.

[5]黄德亮,杨伟炎,姜泗长,等.粘连性中耳炎临床观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(2):19-22.

[6]姜泗长,顾瑞.耳鼻咽喉科全书——耳科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:470-471.

[7]唐休发,郅克谦,黄元丁,等.骨骼肌失神经后再生的实验研究[J].华西口腔医学杂志,2004,22(2):89-92.