大型血液净化中心实施三层查对制度对透析安全质量的影响

温溁宇，李 瑛，李 辉，朱 愿

大型血液净化中心实施三层查对制度对透析安全质量的影响

温溁宇，李 瑛，李 辉，朱 愿

血液净化；三层查对制度；透析安全质量

随着血液净化技术的进步与普及，维持性血液透析患者的生存时间得以延长，导致了血液透析状态尿毒症患者数量的激增[1-3]。据2011年统计显示，目前我国注册的尿毒症透析患者逾27万例。同时，可容纳超过50例患者同时治疗的大型血液净化中心愈来愈多。然而，国内目前尚缺乏关于大型血液净化中心透析安全质量管理的相关经验。但血液净化中心专科技术性强，操作复杂，影响因素多，治疗对设备的依赖性高[4,5]，随着透析人数的增加，若缺乏适宜的安全质量管理方案，发生医疗差错、操作风险及设备故障的概率将呈几何倍数增加，可导致治疗质量下降，住院率、病死率升高[6,7]，并导致医疗纠纷增加。我院自2012年以来建立并实施了透析质量管理三层查对制度，并同时观察、记录了相关指标变化，效果显著。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012-01至2012-03在我院血液净化中心维持性血液透析治疗3个月以上患者364例为实施前组，男185例，女179例。每周透析2～3次，每次4 h，3个月内总共透析13 047例次，为三层查对制度实施前观察对象，采用传统查对制度。于2012-04起实施三层查对制度。实施3个月后再次选取2012-07至2012-09在该中心血液透析治疗3个月以上患者385例为实施后组，男199例，女186例。每周透析2～3次，每次4 h，3个月内总共透析13 757例次，为三层查对制度实施后观察对象。

1.2 方法

1.2.1 建立三层查对制度

1.2.1.1 第一层查对 由责任护士完成(每5个连续的血液透析单元为一个治疗区，设置一名责任护士)，包括三查八对制度、医嘱查对制度、操作查对制度。主要查对内容有：患者信息、透析器型号名称及质量、抗凝药物(名称、浓度、剂量、方法)、内瘘穿刺、内瘘针固定、深静脉置管维护、血路连接、管路及透析器凝血、医嘱执行、护理文书、透析参数设置等。第一层查对于上机后1 h内完成。

1.2.1.2 第二层查对 由区域护理组长完成(相邻的6个治疗区为一个治疗区域，设区域护理组长1名)。随着中心的不断扩大，自2010年起我中心即开始实行区域护理组长制管理模式，主要内容有：(1)区域护理组长需督导区域内护士执行各项操作规范和规章制度，并对区域内护士工作质量作出评价；(2)区域护理组长需结合区域患者治疗特点和护士需求进行专题培训；(3)区域护理组长需指导分区护士提高健康教育能力；(4)区域护理组长需与医师及时沟通。区域护理组长是三层查对制度建立及施行的中坚力量，承担了三层查对中最为繁重的第二层查对任务，查对内容同第一层查对。二层查对中发现问题需告知责任护士，协助更正，记录并上报护士长。第二层查对于上机后2 h内完成。

1.2.1.3 第三层查对 由护士长完成，主要依据二层查对发现上报的问题，结合医师查房后于科室例行交班会上提出的问题及交待的重点，拟定针对性查对项目或区域，并根据查对结果，归纳总结，制定整改方案或组织培训。第三层查对于患者下机前完成。

1.2.2 传统查对制度 包括责任护士自查与护士长巡查，分别于上机后1 h内及下机前完成，查对内容同第一层查对。

1.2.3 观察安全质量控制相关指标变化 观察指标：(1)透析参数设置：电导度设定、超滤设定、温度设定、报警设置；(2)护理操作风险：内瘘穿刺、内瘘针固定、深静脉置管维护、血路连接；(3)管路及透析器凝血；(4)医嘱执行、护理文书记录。每次透析巡查均予以记录，发现缺陷及时予以更正及处理。

1.2.4 患者满意度调查 调查对象为所有纳入观察的患者，采用不记名问卷调查形式，每月1次，内容包括：护理技术、服务态度、处理时效、治疗安全感、健康教育。

2 结 果

2.1 一般资料比较 实施前组性别比(男∶女)为1.0，平均(55.37±24.35)岁，透析龄(6.1±4.2)年，高中以上学历比例为37.7%；实施后组性别比(男∶女)为1.1，平均(56.14±25.57)岁，透析龄(6.7±4.6)年，高中以上学历比例为38.3%。实施前组与实施后组在性别比、平均年龄、透析龄、受教育水平、原发病、透析方案等方面比较，差异均无统计学意义(表1)。

2.2 各项质量管理相关指标比较

2.2.1 透析参数设置错误发生比较 实施前组电导度设置错误例次、超滤设置错误例次、温度设置错误例次及报警设置错误例次，均高于实施后组，且差异有统计学意义(P<0.01)，说明三层查对制度的实施可明显提高透析参数设置的准确性(表2)。

2.2.2 透析护理操作风险发生比较 实施前组内瘘穿刺风险发生例次、内瘘针固定风险发生例次、深静脉置管维护风险发生例次及血路连接风险发生例次，均高于实施后组，且差异均有统计学意义(P<0.05)，说明实施三层查对制度可明显降低护理操作风险的发生率(表2)。

2.2.3 管路及透析器凝血发生比较 实施前组管路及透析器凝血发生例次显著高于实施后组，且差异有统计学意义(P<0.05)，说明三层查对制度的实施可有效预防管路及透析器凝血的发生(表2)。

2.2.4 医嘱执行及护理文书书写比较 实施前组医嘱执行遗漏及错误例次显著高于实施后组，且差异有统计学意义(P<0.05)；实施前组护理文书记录缺陷发生例次显著高于实施后组，且差异有统计学意义(P<0.05)。说明实施三层查对制度后医嘱执行及护理文书书写质量得以提高。

2.2.5 患者满意度调查比较 实施后组在护理技术、服务态度、处理时效、治疗安全感、健康教育项目中好评率均高于实施前组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明实施三层查对制度后患者满意度得以提升(表2)。

表1 血液净化中心实施三层查对制度前后一般资料比较

表2 血液净化中心实施三层查对制度前后安全质量控制相关指标比较

3 讨 论

大型血液净化中心透析安全质量控制是当前血液净化管理领域的难点，亦是血液净化管理者们研究的热点。查对制度作为安全质量控制的一项基本制度，一直是各医疗单位严格执行并重点督查的护理核心制度之一，也是保证患者安全、防止不良事件发生的根本[8]。血液净化中心由于其治疗项目的复杂性及患者群体的特殊性，导致医疗风险存在于各个治疗环节及操作细节中，因此，能否建立良好的查对制度并严格施行，可直接影响到血液净化中心的透析安全质量[9]。我中心在原有传统查对制度基础上根据科室实际管理模式结合质量控制“PDCA”理论体系[10,11]，参考了国内外多家透析中心安全质量管理经验[12-15]，建立了更为完善且可行的透析质量管理三层查对制度，通过对实施前后透析安全质量指标及患者主观感受调查的对比，经统计学分析，证实具有显著的改善效果。

3.1 与传统查对制度相比较 与传统查对制度相比较，第二层查对大大提高了查对的效率，同时也提高了查对的质量。区域护理组长负责的第二层查对既可监督责任护士一层查对的完成情况，也可针对查对中发现的问题提出指导性建议，协助更正，同时还可将所发现问题及更正情况进行记录并上报护士长，以作为护士长制定第三层针对性查对项目的主要依据。因此，第二层查对是三层查对制度的中坚，分担了传统查对制度中由护士长负责的核查任务，同时将核查任务以更为细致的方式完成，尤其在大型血液净化中心，治疗单位数较多，传统查对制度下护士长核查任务过重，可导致核查效率下降，甚至流于形式，进而影响到责任护士实施查对制度的态度与标准，最终导致整个查对制度难以施行，安全质量下降。在实施三层查对制度后，透析参数设置错误率，医嘱执行遗漏、错误率及护理文书记录缺陷率均下降明显(P<0.05)。考虑此三类观察指标相对客观，与责任护士自身操作水平及经验的相关度低，且通过记录对比较易发现问题，笔者认为其大幅改善的主要原因即在于第二层查对严格高效的执行：(1)负责第二层查对的区域护理组长均为高年资护师，基础知识扎实、操作规范、临床经验丰富，对于上诉客观指标他们较责任护士更为熟悉，进行二层查对时可迅速发现问题，予以更正；(2)第二层查对对责任护士的一层查对形成了严密的监督，可敦促责任护士形成良好工作习惯，进而提高责任护士一层查对时的自觉性及规范水平。因此，上述常见问题通过高效高质的第二层查对即可大量避免，提高透析安全质量。

3.2 护士长职责 针对性第三层查对可细化查对内容，调控查对重点，发现安全质量控制缺陷，持续改进质控方案。护士长依据二层查对中发现的问题及更正情况，并结合医师查房后发现的问题及治疗重点，制定出的针对性第三层查对的项目通常是针对工作中最多见、最突出或是易忽略、以往未重视的问题，通过针对性查对，不仅可对一、二层查对质量进行检验，发现遗漏问题，还可以在查对过程中，加强责任护士对相关问题的关注，加深印象，降低发生同类问题的概率，更重要的是，可以通过针对性查对，归纳总结，发现问题根源所在，进行工作模式或制度上的调整，从而可大幅提高透析安全质量水平。同时第三层查对结合了医师查房发现的问题及重点，查对过层中也对医师重点关注的问题进行了监督并加强了医护沟通。实施三层查对制度后，笔者的观察指标中护理操作风险发生率与管路及透析器凝血发生率均较实施前明显下降，说明三层查对制度有助于防范护理操作风险与管路及透析器凝血的发生。考虑护理操作风险防范和管路凝血预防等类似问题不仅与护士的责任心更与工作经验、技术水平、医护沟通程度及科室整体制度密切相关，笔者认为此类问题得以明显改善的主要原因可能是通过第三层针对性查对，护士长做出了更具普遍性、深入性的调整，或进行重点人员、重点项目的培训，以达到工作制度合理、医护合作密切及责任护士水平提高的目的，从而提高护理操作风险、管路凝血等类似问题防范的水平，更长远的改善了透析安全质量。例如笔者通过第三层针对性查对，发现透析内瘘针固定不牢的主要原因有：内瘘针固定方法不规范、患者体位改变频繁[16]。总结后随即制定措施：(1)组织培训，统一固定方法;(2)责成区域护理组长重点检查固定情况; (3)加强患者教育，减少体位改变，要求责任护士协助患者改变体位，保护内瘘针。因此，第三层针对性查对是三层查对制度的核心，可明显提高透析安全质量。

3.3 责任护士是关键 三层查对制度最终落实在责任护士一层查对质量，一层查对质量也是最关键最直接影响安全质量的因素。责任护士需直接面对患者，完成患者治疗的大部分工作，责任护士所负责的第一层查对是最全面、最细致的，也是患者直接感受最充分的。笔者通过患者满意度调查，发现实施三层查对制度后患者满意度各项指标均得以提高，其最为重要的原因就是第一层查对质量的提高。在三层查对制度实施中，责任护士第一层查对质量能保持稳步提高，这也是该制度最大的优越性之一，是透析安全质量控制持续改进的动力。

总之，三层查对制度可及时发现质量隐患，减少护理缺陷的发生，提高患者满意率，提高血液净化中心透析安全质量，尤其对于大型血液净化中心，应推广施行。但作为一种制度，则需不断根据实际情况的变化进行调整，反复论证，以达到切实可行、有效的控制透析安全质量。

[1] Francesca T, Jinyao Z, Yun L. Longer dialysis session length is associated with better intermediate outcomes and survival among patients on in-center three times per week hemodialysis: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) [J]. Nephrol Dial Transplant, 2012,27(11):4180-4188.

[2] Marilia S, Robin H, Silvia S,etal. Survival of hemodialysis patients: modeling differences in risk of dialysis centers[J]. Int J Qual Health Care,2003,15(5):189-196.

[3] Brian B, Jiaqi Q, Shuchi A,etal. Two-times weekly hemodialysis in China: frequency, associated patient and treatment characteristics and quality of life in the China dialysis outcomes and practice patterns study[J]. Nephrol Dial Transplant, 2013,10(12):1093-1094.

[4] Christos A, Chung C, Laura P,etal. Considerations in the Statistical Analysis of Hemodialysis Patient Survival[J]. J Am Soc Nephrol, 2009,20(9):2034-2043.

[5] Eduardo L, Jiang lin Xu, Rita S. Suri. Survival with Three-Times Weekly In-Center Nocturnal Versus Conventional Hemodialysis[J]. J Am Soc Nephrol,2012,23(4):687-695.

[6] Ryota M, Atsuhiko M, Guoqin W. Habitual Physical Activity Measured by Accelerometer and Survival in Maintenance Hemodialysis Patients[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(12):2010-2016.

[7] Janus N, Launay V V, Deray G,etal. Management of targeted therapies in hemodialysis patients[J]. Bull Cancer,2012,99(3):381-388.

[8] 张丽萍,贾晓慧,吕 慧，等. 三级医院查对制度执行效果评价指标体系的构建研究[J].中国医院,2012,116(7):54-57.

[9] 齐士君, 刘旺兴, 田小莲. 查对制度在血液透析过程中的应用及意义[J]. 中外医疗,2013,16(33):169-170.

[10] Marijke Korteweg. General Concepts with Regard to Quality Control/Quality Assurance in Data Management[J]. Drug Information J, 1993,27(10):963-968.

[11] Mary K B, Sylvain P, Connie S, et al. Using a FOCUS-PDCA quality improvement model for applying the severe traumatic brain injury guidelines to practice: process and outcomes[J]. Based Nurs, 2003,6(1):6-7.

[12] Renee G, Alan K, Beth S. Patient and Facility Safety in Hemodialysis: Opportunities and Strategies to Develop a Culture of Safety[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2012,7(4):680-688.

[13] Marcello T, Natasha W, Bruce C, et al. Systematic review of the clinical efficacy and safety of sevelamer in dialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2007,22(10):2856-2866.

[14] Ingrid L. On-line Preparation of Solutions for Dialysis: Practical Aspects Versus Safety and Regulations[J]. J Am Soc Nephrol, 2002,13(1):78-83.

[15] Carlo D, Angeliki K, Adoración M G. Extracorporeal dialysis: techniques and adequacy[J]. Nephrol Dial Transplant,2012,27(5):197-226.

[16] Brad C A, Joseph A E, Neil R P. Type of Vascular Access and Survival among Incident Hemodialysis Patients: The Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) Study[J]. J Am Soc Nephrol,2005,16(5):1449-1455.

(2014-04-25收稿 2014-11-20修回)

(责任编辑 岳建华)

温溁宇，本科学历，护师，E-mail:mrxiaoyu222@sohu.com

300162天津，武警后勤学院附属医院肾脏病科

李 辉，E-mail:lihui2009wujing@163.com

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