血管外肺水指数对急性呼吸窘迫综合征患者预后的预测价值

2015-03-23胡敏史振仙

实用心脑肺血管病杂志 2015年3期

胡敏，史振仙

·短篇论著·

胡敏，史振仙

目的评价血管外肺水指数(EVLWI)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者预后的预测价值。方法选取2013年解放军第一八七中心医院收治的68例ARDS患者，根据21 d后临床转归分为存活组42例和死亡组26例。所有患者进入ICU后采用呼吸机进行容量控制通气，连续3 d监测患者血气分析指标、氧合指数、乳酸水平、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排血指数(CI)及脉搏指示连续心排血量(PiCCO)，计算EVLWI。结果两组患者置管第1天EVLWI、氧合指数、MAP、CVP、CI、乳酸水平，置管第2天MAP、CVP、CI、乳酸水平，置管第3天MAP、CVP比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);死亡组患者置管第2天、第3天EVLWI高于存活组，氧合指数低于存活组;死亡组患者置管第3天CI、乳酸水平高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。Pearson相关分析结果显示，EVLWI与氧合指数呈负相关(r=－0.52，P＜0.05)，而与MAP(r=－0.12，P=0.17)、CVP(r =－0.19，P=0.30)、CI(r=－0.14，P=0.25)、乳酸(r=－0.21，P=0.44)间无直线相关性。急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分预测ARDS患者预后的曲线下面积(AUC)为(0.71±0.08)〔95%CI (0.57，0.83)〕;置管第1天、第2天、第3天EVLWI预测ARDS患者预后的AUC分别为(0.44±0.07)〔95%CI (0.28，0.66)〕、(0.65±0.06)〔95%CI(0.50，0.79)〕、(0.74±0.08)〔95%CI(0.61，0.87)〕，EVLWI＞8.0 m l/ kg为预测ARDS患者预后不良的最佳临界值，此时的灵敏度为84.2%，特异度为57.5%。结论EVLWI为评价肺毛细血管渗漏的指标之一，对ARDS患者预后有一定预测价值。

急性呼吸窘迫综合征，成人;血管外肺水;氧合指数;预后

胡敏，史振仙.血管外肺水指数对急性呼吸窘迫综合征患者预后的预测价值［J］.实用心脑肺血管病杂志，2015，23(3):66－68.［www.syxnf.net］

Hu M，Shi ZX.Prognostic value of extravascular lung water index in patients with acute respiratory distress syndrome［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):66－68.

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指感染、创伤、休克等危重症患者疾病发展过程中出现的以低氧血症为特征表现的急性呼吸衰竭［1］，该病起病急、病死率高，是临床上常见的棘手问题，但目前仍未发现准确判断ARDS病情严重程度的指标［2］。近年来，脉搏指示连续心排血量(pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO)技术已广泛应用于临床，本研究利用该技术检测ARDS患者血管外肺水指数(extravascular lung waterindex，EVLWI)，旨在评价其对ARDS患者预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年解放军第一八七中心医院收治的68例ARDS患者，其中男48例，女20例;年龄43～86岁，平均(61.2±8.7)岁;均符合1994年欧美联席会议制定的ARDS诊断标准［3］;排除年龄＜18岁、24 h内死亡、心脏功能不全患者。根据21 d后临床转归将所有患者分为存活组42例和死亡组26例，两组患者年龄、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、白细胞计数及清蛋白水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较(±s)Table 1 Comparison of general data between the two groups

注:APACHEⅡ=急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ

组别例数年龄(岁) APACHEⅡ评分(分)白细胞计数(×109/L)清蛋白(g/L) 42 60.6±9.0 30.2±6.4 13.6±2.5 31.2±2.9死亡组26 61.8±8.1 31.5±7.1 15.8±3.0 30.1±3.3 t存活组0.68 1.04 1.44 1.93 P值值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 方法所有患者进入ICU后给予肺保护通气策略，使用呼吸机进行容量控制通气，连续3 d监测患者血气分析指标、氧合指数、乳酸、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排血指数(CI)及PiCCO。PiCCO的监测采用经右侧颈内静脉置入温度探头，经股动脉置入PiCCO导管(4F，PV2014L16，Pulsion Medical System，Germany)，采用＜10℃的0.9%氯化钠溶液、经肺热稀释法检测心排血量，3次/d，取3次结果平均值，计算EVLWI。

1.3 统计学方法采用SPSS 15.0统计学软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验;EVLWI与氧合指数、MAP、CVP、CI、乳酸水平间的相关性分析采用Pearson相关分析;计算APACHEⅡ评分与EVLWI预测ARDS患者预后的曲线下面积(AUC)以评价其预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管后各项临床指标比较两组患者置管第1天EVLWI、氧合指数、MAP、CVP、CI、乳酸水平，置管第2天MAP、CVP、CI、乳酸水平，置管第3天MAP、CVP比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);死亡组患者置管第2天、第3天EVLWI高于存活组，氧合指数低于存活组;死亡组患者置管第3天CI、乳酸水平高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

2.2 相关性分析Pearson相关分析结果显示，EVLWI与氧合指数呈负相关(r=－0.52，P＜0.05)，而与MAP(r=－0.12，P=0.17)、CVP(r=－0.19，P=0.30)、CI(r=－0.14，P=0.25)、乳酸水平(r=－0.21，P=0.44)间无直线相关性。

2.3 预测价值APACHEⅡ评分预测ARDS患者预后的AUC为(0.71±0.08)〔95%CI(0.57，0.83)〕;置管第1天、第2天、第3天EVLWI预测ARDS患者预后的AUC分别为(0.44±0.07)〔95%CI(0.28，0.66)〕、(0.65±0.06)〔95%CI(0.50，0.79)〕、(0.74±0.08)〔95%CI(0.61，0.87)〕，EVLWI＞8.0 ml/kg为预测ARDS患者预后不良的最佳临界值，此时的灵敏度为84.2%，特异度为57.5%。

3 讨论

ARDS的本质是弥漫性肺泡毛细血管膜(ACM)损伤，可导致毛细血管渗出增加及诱发高通透性非心源性肺水肿，肺容积减少、肺内分流增加、通气/血流比例失调等，严重威胁患者生命安全。观察肺泡毛细血管屏障功能受损情况对及时、准确判断ARDS患者评价肺损伤程度、指导治疗及判断预后具有重要意义［4］。

表2 两组患者置管后观察指标比较(±s)Table 2 Comparison of observation index between the two groups after cathetering

注:EVLWI=血管外肺水指数，MAP=平均动脉压，CVP=中心静脉压，CI=心排血指数;1 mm Hg=0.133 kPa

组别例数EVLWI(ml/kg)置管第1天置管第2天置管第3天氧合指数(mm Hg)置管第1天置管第2天置管第3天MAP(mm Hg)置管第1天置管第2天置管第3天存活组42 14.3±1.5 11.4±2.7 8.2±2.4 143±22 176±18 273 0.618 P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05组别CVP(mm Hg)置管第1天置管第2天置管第3天203±21 57.3±7.6 57.2±9.5 58.0±6.4死亡组26 14.7±1.8 15.1±2.0 15.3±2.9 140±23 138±17 137±20 58.1±5.7 56.5±6.9 57.9±8.3 t 值1.126 7.346 12.444 0.701 10.184 16.83 1.071 0. CI〔L·min－1·(m2)－1〕置管第1天置管第2天置管第3天乳酸(mmol/L)置管第1天置管第2天置管第3天存活组9.7±2.3 9.4±2.4 9.1±1.9 4.2±0.5 4.1±0.7 4.4±1.0 4.8±1.0 4.1±1.1 3.3±1.5死亡组10.3±2.0 9.7±1.8 9.5±2.6 4.6±1.1 4.8±2.9 6.1±3.3 4.4±1.2 4.5±0.9 5.2±0.4 t 6 6.463 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.0值1.308 0.854 0.782 1.351 1.523 3.206 1.700 1.85 5＜0.05

EVLWI升高是反映ARDS患者病情严重程度的重要指标［5］，传统的EVLWI检测方法为称重法，近年来随着生物医学工程技术的发展，采用肺热稀释法检测EVLWI逐渐显示出准确、快速、安全、成本低等优势，已开始广泛应用于临床［6］。本研究结果显示，两组患者收入ICU时EVLWI均高于参考值(7.0 ml/kg)，死亡组置管第2天、第3天EVLWI高于存活组，存活组患者治疗过程中EVLWI逐渐减低并接近参考范围，提示ARDS患者肺血管外组织水含量明显升高，且与患者预后有关［7］。死亡组患者置管第2天、第3天氧合指数低于存活组，置管第3天CI、乳酸水平高于存活组，提示ARDS患者肺组织毛细血管渗漏减轻、氧合改善。

氧合指数是评价ARDS患者肺损伤程度的传统指标，临床上以氧合指数＜300 mm Hg为ARDS的诊断标准［8］，但单用氧合指数评价ARDS患者肺损伤程度存在一定局限性，多种因素如肺内分流率、吸入氧浓度及机械通气时呼气末正压等可影响氧合指数，且除通透性肺水肿之外，其他因素也可能与ARDS伴低氧血症有关［9］。本研究结果显示，EVLWI与氧合指数呈负相关，而与MAP、CVP、CI、乳酸水平间无直线相关性，通过计算AUC发现，置管第1天、第2天、第3天EVLWI预测ARDS患者预后的AUC分别为(0.44±0.07)〔95%CI (0.28，0.66)〕、(0.65±0.06)〔95%CI(0.50，0.79)〕、(0.74±0.08)〔95%CI(0.61，0.87)〕，EVLWI＞8.0 ml/kg为预测ARDS患者预后不良的最佳临界值，此时的灵敏度为84.2%，特异度为57.5%，提示EVLWI可反映ARDS患者肺损伤程度，对ARDS患者预后有一定的预测价值，临床上可综合分析EVLWI、氧合指数及APACHEⅡ评分以更准确地评价ARDS患者病情严重程度及预测ARDS患者预后，指导临床治疗［10］。

综上所述，EVLWI为评价肺毛细血管渗漏的指标之一，对ARDS患者预后有一定预测价值。但本研究样本量较小，观察指标较少，所得结论及具体作用机制仍需扩大样本量进一步研究。

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Prognostic Value of Extravascular Lung W ater Index in Patients w ith Acute Respiratory Distress Syndrom e

HU Min，SHI Zhen－xian．
Cadres Ward，the 187th Hospital of People's Liberation Army，Haikou 571159，China

Objective To evaluate the prognostic value of extravascular lung water index(EVLWI)in patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS).M ethods A total of 68 patients with ARDS were selected in the 187th Hospital of People's Liberation Army in 2013，and they were divided into survival group(n=42)and death group(n=26)according to the 21－day clinical outcome.All of the patients were given volume controlled ventilation，and blood gas analysis index，oxygenation index(OI)，lactic acid(LA)，mean arterial pressure(MAP)，central venous pressure(CVP)，cardiac output index(CI)，pulse indicated continuous cardiac output(PiCCO)were monitored during the following 3 days，and EVLWI was

Respiratory distress syndrome，adult;Extravascular lung water;Oxygen index;Prognosis

R 563.8

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.021

2014－10－23;

2015－03－05)

(本文编辑:毛亚敏)

571159海南省海口市，解放军第一八七中心医院干部病房

calculated.Results No statistically significant differences of EVLWI，OI，MAP，CVP，CI，LA 1 day after cathetering，MAP，CVP，CI，LA 2 days after cathetering，MAP，CVP 3 days after cathetering between the two groups(P＞0.05);while EVLWI of death group was higher than that of survival group，OI was lower lower than that of survival group，2，3 days after cathetering，respectively(P＜0.05);CI and LA of death group were higher than those of survival group 3 days after cathetering (P＜0.05).Pearson correlation analysis showed that，EVLWI was negatively correlated with OI(r=－0.52，P＜0.05)，while no linear correlation was found with MAP(r=－0.12，P=0.17)，CVP(r=－0.19，P=0.30)，CI(r=－0.14，P =0.25)or LA(r=－0.21，P=0.44).The AUC of APACHEⅡscore was(0.71±0.08)〔95%CI(0.57，0.83)〕in predicting the prognosis of ARDS，that of EVLWI 1 day，2 days，3 days after cathetering was(0.44±0.07)〔95%CI (0.28，0.66)〕，(0.65±0.06)〔95%CI(0.50，0.79)〕，(0.74±0.08)〔95%CI(0.61，0.87)〕，respectively; EVLWI＞8.0 m l/kg was the best critical value in predicting bad prognosis of ARDS，and the sensitivity was 84.2%，the specificity was 57.5%.Conclusion EVLWI is an index for evaluating the pulmonary capillary leakage，can be used to predict the prognosis of ARDS.