米力农联合小剂量美托洛尔治疗充血性心力衰竭的临床疗效观察

2015-03-23廖然

实用心脑肺血管病杂志 2015年3期

廖然

·短篇论著·

廖然

目的观察米力农联合小剂量美托洛尔治疗充血性心力衰竭(CHF)的临床疗效。方法选取2010年1月—2012年6月在九江市第一人民医院心血管内一科治疗的CHF患者60例，随机分为观察组和对照组，各30例。在常规药物治疗及对症处理基础上对照组患者给予米力农治疗，观察组患者给予米力农联合小剂量美托洛尔治疗，治疗10 d后评价两组患者临床效果。比较两组患者治疗前后6分钟步行距离(6MWT)，左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末内径(LVES)及左心室舒张末内径(LVED)等超声心动图指标变化，治疗期间室性期前收缩发生情况，随访3个月比较患者再次入院率和猝死率。结果两组患者治疗前后LVES、LVED及治疗前LVEF和6MWT比较，差异无统计学意义(P＞0.05);观察组患者治疗后LVEF高于对照组、6MWT长于对照组(P＜0.05)。治疗期间两组患者房性期前收缩和房性心动过速发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05);观察组患者室性期前收缩严重程度轻于对照组(P＜0.05)。观察组临床疗效优于对照组，随访3个月再次入院率和猝死率低于对照组(P＜0.05)。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论米力农联合小剂量美托洛尔治疗CHF的短期临床疗效确切，能有效改善患者心功能和预后、降低室性期前收缩发生率。

心力衰竭;米力农;美托洛尔;治疗结果

廖然.米力农联合小剂量美托洛尔治疗充血性心力衰竭的临床疗效观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2015，23 (3):56－58.［www.syxnf.net］

Liao R.Clinical effect of milrinone combined with small dose of metoprolol on congestive heart failure［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):56－58.

目前，充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)的治疗是临床医师关注的热点问题。采用传统正性肌力药物如地高辛等治疗心力衰竭易出现不良反应，米力农作为非洋地黄、非儿茶酚胺类正性肌力药物，在治疗CHF方面逐渐得到临床认可，且对重度CHF、风湿性心脏病瓣膜置换术后及肺源性心脏病引起的心力衰竭均有较好的疗效［1］。欧美多个国家已广泛使用米力农治疗CHF，但有学者指出，米力农治疗过程中可能出现室性心律失常等并发症，且并不能改善患者预后［2－3］。长期使用β受体阻滞剂可降低CHF的病死率及致残率，推荐用于心力衰竭的治疗。本研究采用米力农联合小剂量美托洛尔治疗CHF取得一定的临床疗效，且可降低治疗期间心律失常发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月—2012年6月在九江市第一人民医院心血管内一科治疗的CHF患者60例，随机分为观察组和对照组，各30例。观察组中男17例，女13例;平均年龄(61.0±7.9)岁;NYHA心功能分级:Ⅱ级9例，Ⅲ级15例，Ⅳ级6例;CHF病因:冠心病8例，风湿性心脏病7例，高血压心脏病5例，肺源性心脏病6例，心肌病4例。对照组中男19例，女11例;平均年龄(62.5±8.3)岁;NYHA心功能分级:Ⅱ级10例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例;CHF病因:冠心病9例，风湿性心脏病6例，高血压心脏病4例，肺源性心脏病5例，心肌病6例。排除心源性休克、明显肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、严重感染患者。

1.2 治疗方法两组患者均给予CHF常规药物治疗及对症处理，包括吸氧、利尿剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、抗血小板药物等。在此基础上对照组患者给予米力农10 mg静脉滴注，1次/d;观察组患者给予米力农联合小剂量美托洛尔(25 mg，2次/d，口服)治疗，两组均在治疗10 d后停用米力农，但观察组继续口服美托洛尔。治疗10 d后评价两组患者临床疗效。

1.3 观察指标治疗前后按照NYHA心功能分级标准评估两组患者心功能，测定6分钟步行距离(6MWT)，应用超声心动图测定患者左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末内径(LVES)及左心室舒张末内径(LVED)变化等，并根据心电图监测情况分析室性期前收缩情况。严密观察治疗期间患者血压、心率、血尿常规、肝肾功能、临床症状和体征变化，随访3个月比较患者再次入院率和猝死率。

1.4 疗效判定标准及室性期前收缩分级标准根据心功能改善情况评估患者近期临床疗效，心功能改善2级以上为显效;心功能改善1级为有效;心功能无明显变化甚至出现加重为无效。依据患者动态心电图变化情况，按Lown分级标准评价室性期前收缩发生情况，0级为无室性期前收缩;1级为偶发、单个室性期前收缩，且＜30个/h;2级为频发、单个室性期前收缩，但＞30个/h;3级为多源性室性期前收缩;4级为连发成对室性期前收缩或超过3次以上成对室性期前收缩，出现短阵室性心动过速;5级为心电图提示RonT。

1.5 统计学方法应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以(x±s)表示，采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声心动图指标及6MWT两组患者治疗前后LVES、LVED及治疗前LVEF和6MWT比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者治疗后LVEF高于对照组、6MWT长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

2.2 治疗期间心律失常发生情况治疗期间两组患者房性期前收缩和房性心动过速发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05);观察组患者室性期前收缩严重程度轻于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表1 两组患者治疗前后超声心动图指标及6MWT比较(±s)Table 1 Comparison of echocardiographic index and 6MWT between the two groups before and after treatment

注:LVES=左心室收缩末内径，LVED=左心室舒张末内径，LVEF=左心室射血分数，6MWT=6分钟步行距离

组别例数治疗前LVES(mm)LVED(mm)LVEF(%)6MWT(m)治疗后LVES(mm)LVED(mm)LVEF(%)6MWT(m)对照组30 51.5±6.9 64.0±7.9 34.2±6.1 218.8±24.6 49.3±5.9 63.2±6.9 42.7±6.5 230.2±27.9观察组30 51.6±6.6 64.4±7.4 33.9±6.4 223.4±25.9 48.1±5.9 61.9±6.5 49.2±6.3 295.4±31.9 t 0.115 0.221 0.092 0.742 0.105 0.147 3.166 6.915 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01值

表2 两组患者治疗期间心律失常发生情况比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence of arrhythmia between the two groups during treatment

2.3 临床疗效观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=2.132，P=0.011，见表3)。

2.4 再入院率及猝死率随访3个月，观察组再入院率为13.3%(4/30)、猝死率为3.3%(1/30);对照组再入院率为33.3%(10/30)、猝死率为13.3%(4/30)。观察组再入院率和猝死率低于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为6.634、8.329，P＜0.05)。

表3 两组患者近期临床疗效比较(例)Table 3 Comparison of recent clinical effect between the two groups

2.5 不良反应观察组出现电解质紊乱2例，室性心律失常3例，头痛2例，不良反应发生率为23.3%;对照组出现低血压1例，电解质紊乱1例，不良反应发生率为6.7%。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.268，P =0.071)。

3 讨论

米力农与洋地黄类强心剂不同，属于第二代磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制剂，通过与PDEⅢ特定部位结合使心肌细胞中环磷酸腺苷(cAMP)降解速度下降，高水平cAMP通过激活蛋白激酶引起钙通道开放增加，使心肌细胞内钙离子(Ca2+)增多，从而产生正性肌力作用。由于细胞内cAMP增多，平滑肌细胞中Ca2+外流也相应增加，从而扩张动静脉血管而降低后负荷。米力农还可以改善左心室与动脉系统的耦联过程，从而提高左心室做功效率。因此，米力农治疗心力衰竭的优势在于增加心肌收缩力的同时降低心室前、后负荷，在不增加心肌耗氧量的情况下提高心输出量(CO)［4］。

有学者报道，长期使用米力农治疗舒张功能不全性心力衰竭疗效确切，但多数学者认为长期应用米力农会降低临床疗效、增加病死率，应限制其长期应用［5－6］。国内应用米力农治疗CHF的趋势为缩短用药时间或减少药物剂量，从而提高其有效性和安全性［7－8］。笔者分析米力农短期治疗后患者的动态心电图，20%～27%的患者出现房性期前收缩或房性心动过速，而室性期前收缩约为70%，其引起的室性心律失常一般持续时间较短，大部分患者呈一过性，3例患者有明显症状，使用抗心律失常药物治疗后好转。

有学者报道，β受体阻滞剂可以提高心室纤颤阈值，从而降低恶性心律失常发生率，减少猝死［9］。本研究结果显示，观察组患者治疗后LVEF和6MWT高于对照组，室性期前收缩严重程度轻于对照组，分析原因如下:(1)CHF患者体内交感神经－内分泌系统亢进，β受体阻滞剂抑制心肌细胞β肾上腺素能受体，从而产生抗交感活性作用，一方面可使周围血管舒张，减少体内钠水潴留，减少前后负荷;另一方面可降低心肌细胞兴奋性，使心肌细胞复极化趋于一致，减少心律失常的发生。(2)美托洛尔可平衡交感神经、迷走神经张力，提高心肌细胞电活动的稳定性，通过抑制循环系统释放大量儿茶酚胺而避免心肌细胞因钙超载引起的心肌损伤［10］。(3)美托洛尔通过上调心肌细胞β受体恢复其敏感性，可减慢心率、延长心室舒张期、改善心室充盈过程，同时降低心肌张力、缩小心肌缺血范围、改善心肌重构，使心脏结构和功能趋于正常化，从而减少心律失常的发生［11－13］。本研究结果显示，随访3个月观察组患者再次入院率及猝死率低于对照组。提示米力农联合小剂量美托洛尔治疗CHF的短期临床疗效确切，能有效改善患者心功能和预后、降低室性期前收缩发生率。

国内外资料提示，β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用率较低，我国部分地区接受β受体阻滞剂的心力衰竭患者仅为26.3%［14］。米力农联合小剂量美托洛尔治疗CHF的临床疗效已得到肯定，可降低室性期前收缩发生率，且维持使用美托洛尔可在一定程度上改善患者预后。

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