大剂量生黄芪对慢性阻塞性肺病患者呼吸肌肌力及预后的影响
2015-03-22孙腾徐坡
孙 腾 徐 坡
江苏省靖江市中医院 (靖江 214500)
大剂量生黄芪对慢性阻塞性肺病患者呼吸肌肌力及预后的影响
孙 腾 徐 坡
江苏省靖江市中医院 (靖江 214500)
目的:探讨大剂量生黄芪对COPD患者呼吸肌肌力及预后的影响。方法:选取江苏省靖江市中医院ICU的52例机械通气COPD患者,随机分为两组,对照组在常规治疗下予正规营养支持(肠内营养+静脉营养);治疗组在对照组的基础上予大剂量生黄芪浓煎后取汁50mL鼻饲,3次/d,比较两组血清LDH、BUN,血气分析,以及MIP、MEP、脱机时间、脱机成功率。结果:治疗组的MIP、MEP、脱机成功率均明显高于对照组,治疗组脱机时间明显少于对照组。结论:大剂量生黄芪具有改善COPD患者呼吸肌肌力及预后的作用。
慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一种慢性进行性气流受限的疾病,主要累及肺脏。COPD患者大多存在着不同程度的呼吸肌疲劳,这是导致COPD加重的主要原因。重度呼吸肌疲劳的COPD患者,需要机械通气,且往往难以脱机。因此若能有效减轻呼吸肌的疲劳,增强患者呼吸肌的力量,对COPD患者的康复将有重大意义,动物研究发现,黄芪具有明显的抗疲劳作用,且呈现出一定的剂量依赖性[1]。在运动医学领域,黄芪的抗疲劳作用早在1995年,文镜等的研究中就已经得到证实,近年来我院的相关研究也证实了在COPD机械通气发生呼吸机相关肺炎(VAP)的患者中有明显治疗效果[2]。我院ICU近年收治多例COPD呼吸衰竭的患者,发现很多因呼吸肌疲劳导致拔管失败或者短时间内二次插管。鉴于此,我科根据益气培元之则,应用大剂量生黄芪配合西医治疗COPD进行机械通气且伴有呼吸肌疲劳的患者,取得很好的效果,现特予以总结,以飨同道。
临床资料 选择2012年8月~2013年12月在靖江市中医院ICU住院治疗的COPD进行机械通气且伴有呼吸肌疲劳的患者52例,随机分为两组。治疗组27例,男21例,女6例;年龄5l~73岁,平均63.8±7.7岁;病程4~16年,平均7.9±3.7年。对照组25例,男20例,女5例;年龄50~72岁,平均62.1±8.3岁;病程3~14年,平均6.9±3.8年。两组的一般资料比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
纳入标准 所有患者均符合中华医学会重症医学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南》中AECOPD患者行有创正压通气的适应证标准[3]。
排除标准 既往有神经肌肉疾病影响呼吸肌功能,如重症肌无力等;有右心功能不全失代偿期的患者;有气胸、支气管扩张、胸腔积液、肺间质纤维化等引起呼吸肌疲劳的其他慢性肺部疾病者。
治疗方法 对照组:机械通气、抗感染、化痰、肺泡表面活性物质、解除支气管痉挛及营养支持等常规治疗。治疗组:在对照组基础上加用中医之“益气培元法”治疗。给予生黄芪120g,陈皮8g,由医院制剂室统一浓煎后,每日1剂,分3次鼻饲,每次50mL,疗程7d。
疗效标准 两组患者均于常规治疗开始时测定血气分析乳酸脱氢酶(LDH)、尿素氮(BUN)、最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)等指标,经治疗一周后复查以上所有指标并进行比较,同时观察患者的脱机成功率以及28d内再次呼吸衰竭的发生率。
统计学方法 采用SPSS20.0软件处理数据,正态分布的计量资料组间比较选用t检验。受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积(AUC)比较,以双侧α=0.05为检验水准,P<0.05为差异有统计学意义。
治疗结果 血气分析在治疗前后的比较 从表1中可见,两组患者在治疗前的血气分析上并没有差异,其PH、PaCO2、PaO2/FiO2、Lac在两组患者间比较均P>0.05,而治疗后两组患者的血气分析比较,其PH差异不具有统计学差异,而二氧化碳分压(PaCO2)、氧分指数(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)之间的差异是有统计学差异的(P<0.05);但两组患者的治疗前后比较,其血气分析的各项指标之间的差异均具有统计学意义(P<0.05)。
表1 血气分析比较
注:治疗前后对比,△P<0.05;治疗后与对照组对比,▲P<0.05
治疗前后LDH、BuN、MIP、MEP以及脱机时间和脱机成功率 从表2可见,两组患者在治疗前其LDH、BUN、MIP、MEP均无统计学差异(P>0.05);而治疗后与治疗前相比(P<0.05);治疗后治疗组的各指标与对照组相比(P<0.05),尤其脱机时间明显减少,脱机成功率明显升高(P<0.05)。
表2 治疗前后LDH、BUN、MIP、MEP以及脱机时间和脱机成功率的比较
注:治疗前后对比△P<0.05;治疗后与对照组比较,▲P<0.05
各指标对预后影响的ROC曲线下面积分析比较 根据Swets标准,从表3可以看出,PaCO2的AUC<0.5,说明对预后没有判断价值;PaO2/FiO2的AUC为0.571,对预后的判断价值比较低;MIP的AUC为0.816.说明对预后有一定的判断价值;而MEP的AUC则高达0.938,说明MEP对预后有较高的判断价值。
表3 各指标对预后影响的ROC曲线下面积分析比较
讨 论 呼吸肌疲劳(respiratory muscle weakness,RNW)是指呼吸肌在承担负荷时所产生的收缩力和(或)收缩速度能力的降低。引起呼吸肌疲劳的原因很多,概而言之,主要包括呼吸肌本身的疾病或问题以及外界因素的影响两大方面,具体来讲可能有呼吸中枢驱动能力下降,肌肉初长及形态发生了改变,神经、肌肉的病变,代谢紊乱,能量供应不足等[4]。而相对于COPD患者所产生的呼吸肌疲劳,则可能同时存在了初长和形状改变、肌肉萎缩、能量不足、负荷过重和相对性的呼吸中枢驱动不足等因素。由于呼吸肌疲劳是导致COPD患者慢性呼吸衰竭最根本的原因,也是COPD反复入院甚至致残、致死的重要因素,因此近年来中西医学界对COPD患者呼吸肌疲劳的研究越来越重视。
在祖国传统医学中,COPD可归属于“喘证”、“肺胀”一类疾病的范畴,而呼吸肌疲劳多由久咳久喘发展而来,当分属于“虚喘”、“喘脱”之证。祖国医学认为,COPD呼吸肌疲劳之病机与肺脾肾三脏之气虚弱有关,特别与胸中宗气的亏虚以及下陷有关。宗气,是人体后天根本之气,又称之为大气,乃由肺吸入之自然清气与脾胃吸收转输而来的水谷精气相合而成。故宗气之虚为呼吸肌疲劳之根本,而要改善呼吸肌疲劳就要从肺和脾两方面来调理。脾主运化,是气血生化之源,肺主呼吸之气,亦主一身之气,两者之间相辅相成,共同影响宗气的生成,而宗气的盛衰则和COPD患者的呼吸肌疲劳直接相关。换言之,宗气盛则呼吸肌力强,呼吸肌疲劳情况可以得到改善。中药黄芪,取自于豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根,具有补气升阳、益卫固表之功效,主治气虚乏力、中气下陷等证。《本草求真》 :“黄芪,入肺补气,入表实卫,为补气诸药之最”。《本经疏注》 :“黄芪,直入中土而行三焦,故能内补中气”。近年动物实验结果表明,黄芪提取物可明显提高大鼠的运动耐力,且呈剂量依赖性。黄芪提取物可明显提高机体耐力,这与加快乳酸、尿素氮和氧自由基等的清除相关。
血乳酸是糖无氧酵解的终末产物,血乳酸的堆积是导致肌肉疲劳的重要原因。研究表明运动时乳酸在肌肉局部的堆积和肌力是呈显著负相关的,而LDH的活性升高可以加快乳酸的清除。再者,当组织损伤或细胞膜的通透性发生改变时,细胞内LDH逸出,导致血浆中的LDH浓度明显升高。从本研究中可以看出,治疗组使用大剂量生黄芪后,患者的血清乳酸和LDH水平较使用前明显降低,有统计学差异,说明大剂量生黄芪可以减少无氧酵解,减少乳酸在肌肉的堆积,提高机体的耐力。血清BUN是反映蛋白质分解代谢的主要指标,其含量随着运动负荷的增加而增加,机体对负荷的适应能力越差,血清尿素氮的增加就越明显[5]。从本实验中可以看出,治疗组经使用大剂量生黄芪后,患者的血清尿素氮水平明显下降,有统计学差异。说明大剂量生黄芪可以加快尿素氮的清除,延缓疲劳的发生。
呼吸肌肌力的测定对于检测RMW和确定其严重度是一种有用的方法,并对预测撤机及撤机后的结局具有重要作用[6]。我们选用的测定方法是对患者的最大呼吸压的测定,测定方法采用阻塞法,在患者用力吸气时,阻塞气管插管,用压力表记录气管内的压力。鼓励患者作最大用力呼吸,并重复上述动作以获取可重复的测定值。通过本研究可以看出,治疗组患者的MIP和MEP较对照组有显著增加,差异具有统计学意义,且两组患者的脱机时间上有显著差异,脱机成功率亦有显著差异,说明大剂量生黄芪可以增加患者的呼吸肌力,提高机体耐力,改善呼吸肌疲劳,改善预后。 从本研究中各指标对预后影响的ROC曲线下面积分析比较更可以看出,MIP和MEP较血气分析的结果对预后的判断更有价值,尤其是MEP,其AUC高达0.938,根据Swets标准,AUC>0.9,则对诊断有较高的准确性。因此,MEP可以作为判断COPD呼吸机疲劳的指标。
综上所述,在COPD呼吸肌疲劳的患者中,大剂量生黄芪具有改善COPD患者呼吸肌肌力及预后的作用。这其中除了黄芪的抗疲劳作用外,也体现了其正性肌力作用,或者还和黄芪的抗炎、提高免疫力以及加快血清和骨骼肌中自由基的清除等相关。当然本研究样本量小,研究时间尚短,可能存在结论的片面性,将来仍需进一步大样本的对照研究。
[1] 沈秀娟,周 倩,孙立立,等.黄芪蜜炙及配伍对小鼠抗疲劳和耐缺氧作用影响的比较[J].山东中医杂志,2014,33(6):475-477.
[2] 徐 坡,孙 腾.大剂量生黄芪配合西药治疗呼吸机相关性肺炎疗效观察[J].陕西中医,2014,35(10):1282-1284.
[3] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):1-10.
[4] 刘振宇, 张晓辉, 陈 万,等.负压-常压疲劳恢复过程中血乳酸、肌酸激酶等指标的特征分析[J].山东体育科技,2014,36(5):76-79.
[5] 顾为莉,陈荣昌.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能和生活质量与BODE指数的相关性[J].广东医学,2013,34(8):1244-1246.
[6] Tzanis G,Vasileiadis I,Zervakis D,et al.Maximum inspiratory pressure,a surrogate parameter for the assessment of ICU-acquired weakness[J].BMC anesthesiology,2011,11:14.
(收稿2014-12-30;修回2015-03-10)
肺疾病,慢性阻塞性/中西医结合疗法 呼吸肌 @生黄芪
R256.1
A
10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.010