黄芪颗粒配合西药治疗糖尿病视网膜病变合并糖尿病肾病的疗效观察

杨晓岗 郝 姝 袁 瑾

西安市第一医院 (西安 710002)

黄芪颗粒配合西药治疗糖尿病视网膜病变合并糖尿病肾病的疗效观察

杨晓岗 郝 姝 袁 瑾

西安市第一医院 (西安 710002)

目的：观察糖尿病肾病患者经中西医结合治疗好转后，其糖尿病视网膜病变是否也会随之好转。方法：选取我院2010年1月～2013年12月期间，糖尿病肾病(DN)3～4期合并糖尿病视网膜病变(DR)Ⅰ～Ⅲ期的患者78例，给予黄芪颗粒15g，1d2次，以及氯沙坦片50～100mg/次，1d1次治疗。观察治疗前后空腹血糖(FBP)、糖化血红蛋白(HbA1C)，尿白蛋白肌酐比值(UACR)，视力和眼底荧光造影结果的变化。同时观察DN不同转归患者DR的变化情况。结果：经过治疗，患者空腹血糖(FBP)、糖化血红蛋白(HbA1C)，尿白蛋白肌酐比值(UACR)水平均较前好转；治疗前后视力变化无明显统计学差异；DN治疗有效组中DR治疗的有效率，相对DN治疗无效组为多，有统计学差异。结论：在糖尿病肾病经中西医结合治疗有效后，大部分患者的糖尿病视网膜病变也得到了好转。

随着人们生活水平提高，平均寿命延长，以及疾病检出条件的改善，糖尿病(Diabetes mellitus, DM)患者人数日趋增多，糖尿病并发症的发生也随之增多。糖尿病肾病(Diabetic nephropathy, DN)和糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy, DR)均属糖尿病微血管病变，已有研究证实，糖尿病肾病患者更容易并发糖尿病视网膜病变[1]。本研究旨在观察在糖尿病肾病患者经过治疗好转后，糖尿病视网膜病变是否会随之好转。

临床资料 在2010年1月～2013年12月期间于西安市第一医院确诊的2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者中筛选出同时存在DN3～4期(肾功能尚正常)和DRⅠ～Ⅲ期(非增值性糖尿病视网膜病变)患者78例。T2DM诊断参考1999年世界卫生组织标准；根据2007年美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南，以尿白蛋白肌酐比值(Urinary albumin creatinine ratio, UACR)确立糖尿病肾病诊断及分期；根据2002年国际糖尿病视网膜病变分型标准确立糖尿病视网膜病变诊断及分期。

排除标准 存在感染、发热、肝、肾功能异常患者，同时存在非糖尿病性肾病患者，存在酮症酸中毒或高血糖高渗状态患者，存在角膜、晶状体、玻璃体病变、青光眼、其它黄斑疾病、葡萄膜炎患者以及妊娠或哺乳期妇女。

纳入本研究共计78例患者，78只眼(均选择右眼)。其中男性42例，女性36例;年龄38～67岁，平均51.3±13.8岁;糖尿病病史5～11年，平均7.9±2.7年。

治疗方法 所有患者均予糖尿病饮食、运动指导，予以口服药物或胰岛素降糖治疗，血糖控制目标：空腹<7.0mmol/L，餐后2小时<10mmol/L。所有患者给予黄芪颗粒(国药准字Z32021189)15g，1d2次口服，血压可耐受情况下予氯沙坦片(国药准字H20000371)50～100mg/次，1d1次治疗，血压控制目标：120～130/70～80mmHg，血压不达标者加服CCB类药物，同时予以调脂治疗。

检测指标 实验室检查：实验开始时及12周后均于禁食8h后清晨空腹抽静脉血，测定空腹血糖(FBP)、糖化血红蛋白(HbA1C)(全自动生物化学分析仪)，留取小便测定尿白蛋白(放射免疫测定)及肌酐(酶法测定)水平，二者比值为UACR。视力检查：实验开始时及12周后均采用国际标准视力表检测视力，如有屈光不正以矫正视力为准。眼底荧光造影：实验开始时及12周后均行眼底荧光造影复查。

疗效标准 糖尿病肾病疗效标准：①显效：UACR下降大于50%；②有效：UACR下降大于20%小于50%；③无效：UACR下降小于20%[2]。眼底疗效标准：①显效：眼底荧光造影微血管瘤数、或出血点面积、或渗漏面积减少10%以上，且未出现新生血管及其他增殖性改变；②有效：眼底荧光造影微血管瘤数、出血点面积、渗漏面积减少均小于10%或没有变化，且未出现新生血管及其他增殖性改变；③无效：眼底荧光造影微血管瘤数、或出血点面积、或渗漏面积明显扩大，或眼底在原有病变基础上家中，出现新生血管或合并玻璃体出血及其他增殖性视网膜病变[3]。

统计学方法 所有资料采用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

治疗结果 治疗前后比较：治疗12周后，患者FBG水平由8.7±2.1mmol/L降至6.3±1.7mmol/L；HbA1C由(7.4±0.9)%降至(6.2±0.7)%；UACR由476.5±271.2mg/g(51～1683mg/g)降至336.7±180.2mg/g(21～1907mg/g)，差异均有统计学意义。视力由0.43±0.27变化为0.45±0.21，差异无统计学意义(见表1)。

表1 治疗前后一般资料比较

注：表示与治疗前比较，△P<0.05

治疗12周后，患者视网膜出血及微血管瘤数变化如下，78只眼中，眼底荧光造影显示DR治疗显效17只眼，占21.80%，有效23只眼，占29.49%，无效38只眼，占48.72%，总有效率51.28%。78例患者治疗12周后，UACR显示DN治疗显效者17例，占21.80%，有效者22例，占28.21%，无效者39例，占50.00%，总有效率50.00%(见表2)。

表2 眼底荧光造影及UACR效果评价(n)

眼底荧光造影与UACR检测结果相关性：以UACR结果显示为显效+有效考虑为DN治疗有效，UACR结果显示为无效考虑为DN治疗无效。以眼底荧光造影结果显示为显效+有效考虑为DR治疗有效，眼底荧光造影结果显示为无效考虑为DR治疗无效。DN治疗有效的患者中，DR治疗有效27例，DR治疗无效12例；DN治疗无效的患者中，DR治疗有效13例，DR治疗无效26例。计算χ2值为10.058，P<0.005，提示DN治疗有效的患者DR治疗有效率更高，差异有统计学意义(见表3)。

表3 不同DN治疗效果中DR的疗效对比

注：χ2值为10.058，P<0.005

讨 论 糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变均是糖尿病的微血管并发症，研究显示，糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变的发生常伴行[1]。有学者发现，糖尿病伴随微量白蛋白尿的患者发生DR的危险度是无蛋白尿患者的1.5倍，大量蛋白尿患者发生DR的危险度是无蛋白尿患者的1.9倍[1]。有研究显示，在控制了血糖水平、糖尿病病程、体重指数等变量后，UACR与DR的发生率仍显著相关[4]。

2型糖尿病患者存在血管内皮细胞的氧化应激损伤，并且长期存在慢性炎性反应受损[5-6]。在糖尿病的发生发展中，高糖诱导过氧化物在血管内皮细胞中过度积累，通过激活多元醇通路、晚期糖基化终末产物通路及其受体和配体通路、蛋白激酶C以及己糖胺通路，最终导致其血管内皮功能障碍和血管炎性反应的发生，并进一步造成内皮细胞的损伤。这种内皮损伤出现在肾脏，就表现为DN，出现在视网膜血管，就表现为DR。

DN的中医病机为正虚邪盛正衰，由于“消渴”缠绵不愈，致使津液亏耗；或入病服用温燥之品，致燥热内生，阴津不足。黄芪颗粒是临床常用于治疗DN的一味中药，黄芪性温，具有益气、固体，敛汗、生肌、利水等功效。研究发现，黄芪能通过降低血糖、血脂,改变血液流变性,抑制血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子β1(TGF-β1)的过度表达,改善糖尿病肾病高滤过、高灌注状态,降低尿白蛋白排泄率,进而延缓糖尿病肾病的发展,对肾功能具有保护作用[7]。氯沙坦是目前公认有效治疗DN的药物，其通过抑制全身和肾脏局部RAS系统、减少VEGF、TGF-β1等细胞因子生成及独特的保护足细胞作用而达到减少DN患者微量白蛋白尿和大量蛋白尿治疗作用[8]。本研究结果显示，通过降血糖、降血压、调脂等对症治疗及黄芪颗粒和氯沙坦片的应用后，UACR的水平显著下降，提示DN治疗有效。

DR是目前成人致盲率最高的疾病之一，属于中医“消渴目病”，“视瞻昏渺”，病机为阴虚燥热，煎灼精液，脉络瘀阻，精气不能上承于目[9]。DR的病理基础主要是各种危险因素引起视网膜微血管系统损害,使毛细血管肿胀变形,破坏血—视网膜屏障,引起视网膜渗漏、黄斑水肿,使视力受损；如不及时治疗可形成新生血管,引发玻璃体出血和视网膜脱离,导致失明。

DR可根据眼底情况分为增殖期DR(PDR)和非增殖期DR(NPDR)。PDR如发生玻璃体积血、视网膜脱离等则需手术治疗，NPDR则主要通过激光光凝内科治疗，目前常用的药物有羟苯磺酸钙、依帕司他等，但临床观察疗效欠佳。本研究发现通过降糖、降脂、降压等对症治疗及应用黄芪颗粒和氯沙坦片后，NPDR也获得了一定程度的好转，且DN治疗有效的患者NPDR治疗好转率更高。研究发现，黄芪可减低DR患者氧化应激活力，并减少视网膜血管内皮的损伤[10-11]，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)可以抑制视网膜局部的RAS系统，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可以减少高血糖诱导的视网膜内血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的表达，并且其影响独立于它的抗高血压作用，对不伴高血压的DR也能发挥独特的治疗效果[12]。推测DN治疗有效的个体内皮细胞对黄芪颗粒及氯沙坦的反应更加敏感，从而获得了在DR治疗方面更好的效果。

本研究显示在DN经中西医结合治疗有效后，大部分患者同样获得了DR的好转，为糖尿病并发症的治疗提供了新的思路。

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[4] 李梅芳，李连喜，俞立波，等.2型糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值与糖尿病视网膜病变关系的研究[J].国际内分泌代谢杂志，2013，33(1)：1-7.

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[11] 臧乐红，杨玉青.芪明颗粒治疗非增殖期糖尿病视网膜病变疗效观察[J].陕西中医，2011,32(4)：429-430.

[12] 赵 萌，陈美娟，朱红军.糖尿病视网膜病变药物治疗现状[J].眼科新进展，2010,30(3):297-300.

(收稿2015-05-27；修回2015-06-19)

Huangqi particle with western medicine on diabetic retinopathy complicated with diabetic nephropathy

Yang Xiaogang Hao Shu Yuan Jin

Department of Ophthalmology, The First Hospital of Xi’an (Xi’an 710002)

Objective:To observe whether diabetic nephropathy(DN) patients treated by integrated traditional Chinese and western medicine, their diabetic retinopathy(DR) was also improved. Methods ：From January 2010 to December 2013, 78 patients with diabetic nephropathy (DN) 3～4 stage and diabetic retinopathy (DR) I～III stage were selected. They were treated with Astragalus granule 15g/ times, bid, and losartan tablets 50～100mg/ times, qd. The changes of FBP, HbA1C, UACR, vision and fundus fluorescein angiography were observed before and after treatment. The changes of DR in different DN patients were also observed. Results： After treatment, FBP, HbA1C and UACR of patients were significantly improved than before. There was no significant difference in visual acuity before and after treatment. DR treatment efficiency in the DN effective group was better than DR treatment efficiency in the DN ineffective group, and there were statistical differences between them. Conclusions：In ND patients treated effectively by integrated traditional Chinese and western medicine, the majority of patients with DR has also been improved.

Diabetic retinopathy/integrated Chinese traditional and western medicine therapy Losartan/therapeutic uses Astragalus membranaceus/therapeutic uses

糖尿病视网膜病变/中西医结合疗法 洛沙坦/治疗应用 黄芪(中药)/治疗应用

R587.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.015