针刺对慢性心力衰竭患者心率变异性的影响*

屈箫箫 杨开洋 沈 燕

天津中医药大学 (天津300193)

·针灸经络·

针刺对慢性心力衰竭患者心率变异性的影响*

屈箫箫△杨开洋△沈 燕▲

天津中医药大学 (天津300193)

目的：观察针刺对慢性心力衰竭(CHF)患者的心率变异性的影响。 方法：41 例 CHF患者随机分为手针组 15 例、耳针组14例和对照组 12 例，针刺前及针刺后 1月记录 24 h 动态心电图，评价三组方法对治疗慢性心力衰竭(CHF)患者心率变异性指标的影响。 结果：手针组及耳针组治疗后心率变异性各参数较治疗前均改善(P⟨0.05)。 结论：针刺疗法对慢性心力衰竭(CHF)心脏自主神经功能失衡有一定改善作用。

心率变异性(HRV)是评价心脏自主神经系统状态及其变化的简单可靠的方法及良好可靠的指标，它产生于自主神经系统对心脏窦房结的调节控制，反应逐次心搏间期的微小差异。国内外研究证实：针刺对心率变异性(HRV)有良好的调节作用[1-2]，因此本研究旨在观察针刺对慢性心衰患者心率变异性(HRV)的调节作用。

临床资料 选择2012年12月～2013年7月在陕西中医医院诊断为慢性心力衰竭患者41例。随机分为手针治疗组、耳针治疗组及对照组。其中手针治疗组 15 例，其中男性 6 例，女性 9例；53～73 岁，平均(65.70±4.30)岁。耳针组 14 例，其中男性 7 例，女性 7例；年龄 45～77 岁，平均(66.20±4.50)岁。对照组12例，其中男性5例，女性 7例；年龄 47～76 岁，平均(63.12±4.23)岁。三组患者年龄、血压、心率变异性分析等方面差异均无明显区别(P>0.05)。

诊断标准 参见《中华医学会心血管病学分会慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3]。 纳入标准：符合心力衰竭诊断标准的患者；按心功能分级(NYHA分级)Ⅱ级、Ⅲ级患者；年龄：≤80岁，≥35岁；近1周内未使用β受体阻滞剂，α受体阻滞剂等影响自主神经功能的药物。排除标准：急性心力衰竭；心功能Ⅰ级、Ⅳ级、急性心肌梗塞患者；心衰合并未控制的感染，电解质紊乱；合并严重肺、肝、肾功能障碍、内分泌系统及造血系统等严重原发性疾病；近期1周内使用过任何影响自主神经功能的药物。

治疗方法 所有三组入组患者基础治疗方案(强心、利尿、改善循环等相关对症治疗)

手针治疗组：选穴：内关、人迎、肺俞、心俞，常规消毒后，人迎穴：患者平卧位，充分暴露颈部。人迎穴垂直进针，缓缓刺入1.0～1.5寸(同身寸，下同)，见针体随动脉搏动而摆动，施以小幅度(<90°)、高频率(⟩120 r/min)捻转手法 1 min，留针30min；内关穴以 1.5寸毫针直刺穴位，使患者局部有酸、胀感，得气后15min时行针 1 次，给予平补平泻手法，留针 30 min；肺俞穴、心俞穴向着脊柱方向30度斜刺0.5～0.8寸。使患者局部有酸、胀感，得气后15min时行针 1 次，给予平补平泻手法，留针 30 min。每周 5 次，4 周为 1 疗程。

耳针治疗组：选穴：耳甲4区、交感、内分泌。选用28号0.3寸毫针。进针时左手拇、食二指固定耳廓，中指托着针刺部位的耳背，采用速刺法，刺入深度以达软骨后毫针站立不摇晃为准。得气后15min时行针 1 次，留针 30 min，刺入强度和行针强度以患者耐受为度。每周 5 次，4 周为 1 疗程。辅以基础治疗方案。

对照组：以强心、利尿、改善循环为主的基础治疗方案。

疗效标准 动态心电图：治疗前及治疗后所有入组患者分别进行 24 h 动态心电图检查，用计算机软件处理自动检出 24 h 的窦性心律，对HRV 时域、频率指标进行分析。时域分析指标：SDNN：24h平均正常 R-R 间期标准差；SDANN：24h内连续5min节段平均正常 R-R 间期标准差；PNN50：24hR-R间期标准差>50ms的总数百分比。频率分析：高频(HF，0.15～0.4 Hz)代表副交感神经(迷走神经)的活动；低频(LF，0.04～0.15 Hz)代表交感神经和副交感神经的活动；低频高频比(LF/HF)，代表交感和副交感神经(迷走神经)活动的均衡性。

治疗结果 各组治疗前后的时域指标变化 见表 1。手针组及耳针组治疗前后 SDNN、SDANN及 PNN50 比较，差异均有显著性意义(P<0.05)，对照组治疗前后SDNN、RMSSD 及 PNN50 比较无明显差异(P>0.05)。手针组、耳针组治疗前后SDNN、RMSSD 及PNN50变化值与对照组治疗前后比较有显著差异(P<0.05)。

表1 手针组、耳针组及对照组HRV时域值比较

注：各组组内治疗前后前比较，△P<0.05，各组治疗前后差值与对照组治疗前后差值比较，▲P< 0.05

各组治疗前后频率指标变化 见表 2。手针组、耳针组治疗前后 LF、HF及 LF/HF比较，差异均有显著性意义(P<0.05)，对照组治疗前后LF、HF及 LF/HF 比较无明显差异(P>0.05)。手针组、耳针组治疗前后LF、HF及 LF/HF变化值与对照组治疗前后比较有显著差异(P<0.05)。

表2 手针组、耳针组及对照组HRV频域值比较

注：各组组内治疗前后前比较，△P<0.05，各组治疗前后差值与对照组治疗前后差值比较，▲P< 0.05

不良反应 耳针组1例患者行耳针后出现局部淤斑，随后自行消散，未引起治疗。余各组患者未有其他不良事件发生。

讨 论 慢性心力衰竭(CHF)在临床上被认为各种心血管疾病的终末阶段，大量研究显示：自主神经功能失衡在慢性心力衰竭的发病中占有重要地位，其中交感神经活动增强，迷走神经张力受抑制，从而使血浆中儿茶酚胺的水平增加，心功能持续恶化。由于心衰病理机制及药物治疗的瓶颈，最佳药物治疗方案进一步降低死亡率、病残率的作用有限；同时非药物治疗诸如迷走神经刺激器(VNS)等由于费用和技术问题难以推广，其适应症患者中也仅仅只有部分患者从中受益。因此如何调节心衰患者自主神经功能成为心衰治疗领域的热点。

心率变异率(HRV)指的是窦性心律在一定时间内周期的变化现象，是公认的评价自主神经活动的非创伤性方法，心率变异率(HRV)的降低与心力衰竭的转归程度相关，临床症状的恶化通常伴随着心率变异率(HRV)的降低，许多临床试验证明心率变异性越大，心衰的预后相对较好，是心脏疾病死亡的独立危险因子[4-5]。

本临床研究中，手针组，我们选用内关-人迎、肺俞-心俞两组穴位，内关穴对心血管疾病的治疗作用被临床实践反复证明，研究显示针刺内关穴通过神经冲动由正中神经Ⅱ类和Ⅲ类纤维传入，通过脊髓上中枢整合调节交感神经系统的兴奋性[6]；人迎穴解剖位置毗邻颈动脉窦压力感受器处，最深层为交感神经干，外侧有舌下神经降支及迷走神经，而动脉压力反射是维持循环功能稳定最重要的神经调节，以负反馈方式抑制交感神经活动。持续的动脉功能减退可能引起交感神经活动过度，心衰患者心功能持续下降。针刺人迎穴可能机制为刺激颈动脉窦压力感受器，通过脊髓中枢整合兴奋心迷走中枢、抑制心交感中枢继而改善自主神经紊乱状态。肺俞、心俞分别位于第三及第五胸椎棘突下，旁开1.5寸，心交感神经传入神经节前纤维起源于第二胸椎至第五胸椎脊髓侧角之间，与肺俞、心俞解剖位置临近，刺激肺俞、心俞可能影响到心交感神经而起调节作用。耳针组，我们主要以刺激耳甲部为目的，主要原因是由于迷走神经耳支是迷走神经在体表的唯一分支，主要分布在耳廓的耳甲区，耳甲区产生的刺激信号可能通过迷走神经投射到孤束核、迷走神经背核及疑核等神经中枢[7]，而孤束核、迷走神经背核是极其重要的心血管调节中枢。故考虑对耳甲区刺激可对心血管迷走神经产生调整作用，从而提高心率变异性(HRV)。而传统中医理论中，十二正经中的手少阳三焦经和足少阳胆经入于耳中，其循行部位也与心迷走神经存在解剖位置上想联系，既往的研究对高血压[8]、糖尿病[9]、药物抵抗性癫痫[10]、抑郁症[11]等与迷走神经相关疾病的研究也证实耳甲刺激的有效性。

从研究结果上分析，无论是耳针组或者手针组治疗都使慢性心衰患者的心率变异率(HRV)明显提高，HF值升高明显意味着迷走神经兴奋性提高，对心脏有保护性调节作用。LF/HF值的降低代表交感神经与迷走神经功能失衡状态得到改善。针对心衰自主神经失衡，近些年药物及其他相关治疗的焦点主要集中在降低交感神经兴奋性上，大多数的临床试验中证实β受体阻滞剂对于延长患者生存期，减少心血管事件发生，改善生活质量上功不可没[12]。但β受体阻滞剂的局限性及禁忌(诸如气管疾患、易引起心率过慢、严重传导阻滞禁用等)仍然导致部分心衰患者无法从中受益。所以有必要选用新的治疗方法辅助改善心衰患者自主神经紊乱状态。针刺疗法作为一种非药物疗法具有一定的调节自主神经功能的作用，可以提高迷走神经张力保护心脏。本研究中由于入选各组样本数较少、观察周期较短、缺少其他功能检查支持等原因，针刺对于慢性心衰患者生活质量的远期效益及临床症状改善率还有待进一步深入研究。

[1] Sakai，E Hori，K Umeno，et al. Specific acupuncture sensation correlates with EEGs and autonomic changes in human subjects[J].Auton Neurosci，2007，133(2)：158-169.

[2] 别怀玺. 针刺治疗焦虑障碍患者心率变异性变化特点分析[J].针灸临床杂志，2013，29(2)：11-12.

[3] 中华医学会心血管学分会，慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(12)：1076-1095.

[4] Compostella L，Nicola R，Tiziana S，et al. Autonomic dysfunction predicts poor physical improvement after cardiac rehabilitation in patients with heart failure[J]. Res Cardiovasc Med，2014 ，26(4)：e25237.

[5] Ten Sande JN，Damman P，Tijssen JG，et al. Value of serial heart rate variability measurement for prediction of appropriate ICD discharge in patients with heart failure[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2014，25(1)：60-5.

[6] Mark AL，Agaasandian K，Morgan DA，et al. Leptin signaling in the nucleus tractus solitari increases sympathetic nerve activity to the kidney[J]. Hyperension，2009，53(2)：375

[7] 梅志刚，朱 兵，何 伟，等.耳针作用的形态学基础——来自HRP神经示踪法的证据[J].时珍国医国药，2009，20(11)：2075-2077.

[8] Gao X Y. Li Y H，Liu K，et al. Acupuncture-like stimulation at auricular point Heart evokes cardiovascular inhibition via activating the cardic-rrelated neurons in the nucleus tractus solitarie[J]. Brain Res.2011.1397：19-27.

[9] 黄 凤，荣培晶，王宏才，等． 耳甲迷走神经刺激干预 35 例糖耐量受损患者临床观察[J]． 中华中医药杂志，2010，25(12)：2185-2187．

[10] Yang AC，Zhang JG，Rong PJ，Liu HG，Chen N，Zhu B． Anew choice for the treatment of epilepsy：Electrical auricula-vagus-stimulation[J].Med Hypotheses，2011，77( 2)：244-245．

[11] 刘儒鹏，荣培晶，李艳华，等. 时令在耳针干预抑郁状态大鼠行为学表现中的作用[J]. 中华中医药杂志，2012，27(10)：2539-2543.

[12] Azuma J，Nonen S. Chronic heart failure：β-blockers and pharm acogenetics [J].Eur J Clin Pharmacol 2009，65：3-17.

(收稿2015-02-09；修回2015-03-10)

*天津市高等学校科技发展基金计划项目(20100221)

△陕西省中医医院 (西安710003)

▲天津中医药大学第一附属医院(天津300193)

心力衰竭/针刺疗法 穴，内关 穴，人迎 穴，肺俞

R541.61

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.076