当代肝主疏泄理论框架构建分析

王维广 王莉媛 李成卫 王庆国

(北京中医药大学基础医学院中医临床基础系，北京，100029)

当代肝主疏泄理论框架构建分析

王维广 王莉媛 李成卫 王庆国

(北京中医药大学基础医学院中医临床基础系，北京，100029)

为厘清当代“肝主疏泄”的理论框架和构建方式，作者通过比较各个版本的全国统编中医基础理论教材，分析肝主疏泄理论框架的构建过程。认为，“疏肝解郁”等治法的广泛应用是当代“肝主疏泄”的临床基础，“西医知识”和“命门学说”是重构当代“肝主疏泄”的主要知识基础，当代阴阳五行学说及气机理论是当代“肝主疏泄”的构建方法。从理论框架的角度分析，肝主疏泄是当代学者，采用当代阴阳五行学说，整合古代肝脏理论、当代肝脏疾病诊治知识、西医学相关知识以及当代哲学思想，创造性构建的一个新理论。当代“肝主疏泄”理论框架构架分析从理论构建的角度证明了中医理论的发展需要采用新方法分析新知识、新临床经验，创造性地构建新理论。这无论是对肝脏象理论、中医脏象理论的研究、现代肝脏象理论、中医脏象理论和中医理论的构建都有积极的意义。

肝主疏泄；理论框架；构建分析

当代“肝主疏泄”是肝脏象理论中的重要概念，也是争议最多的概念之一。从1960年出版的第1版中基教材《内经讲义》到2002出版的第7版《中医基础理论》，7个版本的教材对“肝主疏泄”的认识有延续，也存在较大差异。我们通过考察各个版本的全国统编中医基础理论教材及民国时期的主要著作，分析当代“肝主疏泄”理论框架的构建过程和方式。从理论构建的角度诠释当代“肝主疏泄”理论。厘清了这一点，无论是对肝主疏泄的研究，还是对肝脏象理论、中医脏象理论的研究以及中医理论的构建都有积极的意义。

1 “疏肝解郁”等治法的广泛应用是当代肝主疏泄理论的临床基础

明末清初以来，在西医的冲击和中医自身发展的基础上，逐渐确立了疏肝解郁等治法是肝病的主要治法。相对于广泛应用的“疏肝解郁”等治法，全国统编第3版中基教材之前的著述中，肝的核心功能并非是“肝主疏泄”。通过考察各版教材发现，当代“肝主疏泄”理论源于“肝郁”病机由病理到生理的反推。

1.1 全国统编第3版中基教材前“疏肝解郁”等治法的应用广泛 清末民初之时，各医家极其重视肝病的证治。“疏肝解郁”等治法经过王旭高的提炼，成为肝病证治的基本方法。王旭高在《西溪书屋夜话录》中论述到：“肝气、肝风、肝火，三者同出而异名……肚病最杂而治法最广”。此说影响甚广，对后世主流医书的编写人员影响极大。如程门雪在私立上海中医专门学校执教期间所编著并使用的《金匮讲义》中，设“肝气、肝风、肝火治法例”一节，其中论述到“五脏之病，肝脏最多……万病不离郁”。《浙江中医专校讲义》中的《杂症学讲义》一书，其中也设了“肝气肝火肝风”一节。其中指出“治肝气，先疏其郁，宜逍遥散”。秦伯未根据全国二次教材会议精神编写的《国医讲义六种》的《内科学讲义》中也提到曾论述到“肝……其性条达而不可郁”。王一仁《分类方剂学》中设“气郁门”。

新中国成立后，中医学院试用教材重订本《中医内科学讲义》中提到：“在肝病的实证中，肝气郁结、肝火上炎、肝阳妄动三者同出一源，多由情志郁结，肝气有余，化火上冲，致肝血不归藏而妄动。三者的关系极为密切，不能截然分割，临床应掌握其主次，随证施治”。

1.2 全国统编第3版中基教材确定了肝的核心功能是“肝主疏泄” 第1版全国统编的中基教材是1960年出版的《内经讲义》[1]，这版教材中肝的主要功能有两个，即“肝为将军之官”和“肝藏血”。第2版全国统编的中基教材是1964年出版的《内经讲义》[2]，这版教材中延续了第1版的说法，肝的主要功能为“肝为将军之官而出谋虑”和“肝藏血”。

1971年北京中医药大学编写了《中医基础理论：试用讲义》，在这版教材中肝的主要功能是“主藏血”和“主疏泄”。这也是“疏泄”第一次作为肝的主要功能出现在教材中。其具体表述为“疏泄是保持本脏之功能协调及其他脏腑正常活动的重要条件”。其具体表现为“情志”和“消化功能”2个方面。第3版的全国统编的《中医基础理论》[3]沿用了《中医基础理论：试用讲义》中“主藏血”和“主疏泄”的说法。与《中医基础理论：试用讲义》不同的是，这版教材用“肝气”和“气机”的概念诠释了当代“肝主疏泄”理论。同时，在“情志”和“消化”两方面外，增加了“疏利三焦，通调水道的作用”。

第4版的全国统编的《中医基础理论》[4]大致延续了第3版的全国统编的《中医基础理论》。第5版的全国统编的《中医基础理论》[5]中，肝主疏泄主要表现从“情志”和“消化”“疏利三焦，通调水道的作用”3个方面，变成了“调畅气机”“条畅情志”“排卵、月经、排精”3个方面。其中“调畅气机”中又可分为“维持气运行”“促进消化吸收”“维持血的运行和津液的输布代谢”。第6版的全国统编的《中医基础理论》由于错误太多，并没有被广泛采用。第7版的全国统编的《中医基础理论》[6]中当代“肝主疏泄”理论则变为疏泄主要保证气机的正常运行。进而保证“维持血的运行和津液的输布代谢”“促进消化吸收”“条畅情志”“排卵、月经、排精”4个方面的正常。

1.3 当代“肝主疏泄”理论源于“肝郁”病机由病理到生理的反推 “肝主疏泄”理论第一次作为肝的功能列入统编中基教材始于1974年的第3版统编教材。通过考察各版本统编教材中肝脏象理论内容和书写体例发现，“肝主疏泄”源于对“肝郁”病机由病理到生理的反推。

全国统编的第3版中基教材，主要依据的版本是1971年北京中医药大学(当时称北京中医学院)编写的《中医基础理论：试用讲义》。在《中医基础理论：试用讲义》中，肝的主要功能是“主藏血”和“主疏泄”。这是“疏泄”第一次作为肝的主要功能出现在教材中。其具体表述为“肝喜条达疏泄，恶抑郁。在正常情况下，疏泄是保持本脏之功能协调及其他脏腑正常活动的重要条件”。其具体表现为“情志”和“消化功能”两个方面。进一步查找资料发现，1970年北京中医药大学编写的《中医学讲义：西医学习中医试用》对《中医基础理论：试用讲义》的编写有很大影响。《中医学讲义：西医学习中医试用》中，将肝的生理论述如下“2.性如风木：肝性如风，风的特点是善动而速变，临床上见到抽搐……等病症时，中医就认为是肝风的表现。肝性如木，喜条达疏泄(就是畅达无拘束的意思)，恶抑郁，忌精神刺激。违反这个特性就会产生病证，如人受精神刺激后情绪抑郁，可影响肝的条达疏泄，引起肝气郁结。肝气郁于……肝气郁结过久时可以动风，也可以化火，称为肝火”。可见，疏泄源于对“肝郁”病机由病理到生理的反推。

表1 第1到第7版教材肝的功能内容演变表

2 西医知识、命门学说、气机理论是重构当代肝主疏泄理论的知识基础

重构当代“肝主疏泄”的主要知识基础是“西医知识”和“命门学说”。西医知识指的是西医中肝为消化器官的内容被加入到肝主疏泄之中。命门学说指的是命门学说中，命门产生“动气”，动气维持人体正常的生命活动的内容加入到了肝主疏泄理论中。

2.1 当代肝主疏泄理论中的“西医知识” 《中医基础理论：试用讲义》中，列入到“疏泄”功能中的消化功能源于西医。清末民初之时，各医家对调肝而治消化功能的机理，多是从五行相克的角度论述。如《医学衷中参西录》中论述到“究之肝胆之为用，实能与脾胃相助为理。因五行之理，木能侮土，木亦能疏土也”。但也有汇通学派的医家将消化功能直接归为肝脏。如唐容川曾论述到：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”其后又言：“西医言肝无所事。只以回血生出胆汁入肠化物。二说言肝。行水化食。不过内经。肝主疏泄之义而已”。可见，汇通学派中，即把西医的消化功能加入到了肝的功能之中。

受此影响，消化功能被归为肝逐渐成为中医的共识。如对中基教材编著起重要影响的秦伯未先生，也将消化功能加入到肝藏象中。他曾论述到“肝能制胆汁，入胃化谷，以故有木能疏土之说。且又能疏水，则以肝覆于胃之上，胃之下口弯曲处有一门，在幽门之上，号曰津门，有津门管，导胃中之水外出，入油膜中，下渗膀胱，至其所以能导水外出者，因肝连隔膜，而膈膜因人呼吸扇动，则肝之总提亦因之上下，抽出胃中之水，此肝之疏泄之义”[7]。

2.2 当代肝主疏泄中的“命门学说” 自明代以来“命门学说”一直是中医理论的重要内容。近代对命门学说的认识主要认为命门是人体生命的原动力，其产生的“动气”输布一身上下，正常维持其与脏腑的功能正常。如秦伯未亦指出“命门为生命之根，包括真阴真阳，产生动气，通过脏腑、经络、达脑，通骨髓，走四末，温皮肤腠理等，在维持人体正常生理活动上，起着主导的作用”[8]。重构肝主疏泄理论过程中，加入了命门产生“动气”，动气维持人体正常的生命活动的内容。其主要原因有两点。

第一，一些医家认为命门与肝的功能是相似的。如秦伯未论述到“命门阳气和心阳气相通，也只有命门阳气通于心经后才能使全身精神焕发……肾和骨髓的生成、脑的活动、生殖力的旺盛等，有着密切关系。命门通于肾脏，对这些方面也起着重要作用……后天的生化须依赖先天命火的温养……命门阳气的温分肉腠理，即是通过三焦来布达全身，营气出于中焦，卫气出于下焦，也是通过三焦而生化的……命门为相火，胆亦司相火，命门与胆的性质既相同”。肝与胆相表里，这里说命门与胆的性质既相同，可以认为是命门与肝相同。

第二，重构命门功能后，其缺少的“动气”功能与新出现的气机功能基本一致。《中医基础理论：试用讲义》中没有命门这一章节，将命门产生生命原动力的功用归为了肾脏，缺少了产生动气输布全身的功用。第3版的全国统编的《中医基础理论》增加了命门一节，但说法仍延续延续了《中医基础理论：试用讲义》中认为命门产生的是元阴元阳。仍然缺少产生动气输布全身的功用。在这版教材中，首次运用气和气机概念论述疏泄功能，即“肝主疏泄，主要关系到人体气机的升降与调畅。气机，是人体脏腑功能活动基本形式的概括”。可见在这里肝主疏泄通过升降调畅，维持脏腑组织的功能正常。这与动气的功能基本一致。

2.3 当代肝主疏泄理论的气机理论 肝主疏泄是肝气疏畅全身气机，以确保其他脏器气机正常、通畅而不郁滞的功能。其实质是气的生命动力在脏腑功能上的体现。气机的升降出入是生命物质的基本运动形式。升降出入，无器不有。每一个脏腑都有各自的气机运动，为各自的功能提供基本的动力；各脏腑相互依赖、相互支撑，构成人体整体的气机正常运动。所有功能都需要一脏为主、他脏支撑完成。如《素问》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，即保障气的正常出入人体，首先是肺的宣发肃降功能正常，其次，还需要其他脏腑功能的支撑。肝主疏泄，一方面需要其他脏腑功能支撑，如心火温煦、肾水滋养、脾土敦敷、肺气肃降，另一方面也为他脏功能提供支撑。肝主疏泄的功能，从气机角度分析，即是通过疏泄全身气机，以疏泄心气而畅达情志，疏泄脾胃以促进运化，疏泄肺气以促进宣降，疏泄肾精以完成生殖功能。为此，重新定义的气、气机概念是《中医基础理论》教材实现构建当代“肝主疏泄”，使肝主疏泄具备了调节一身之气输布的功能的核心保障。气的概念从具体的特定物质和功能，变成了构成世界最基本的物质。气机概念逐步取代了命门学说中动气的概念。

在3版教材之前气的概念是具体的特定物质或功能。如秦伯未在《中医入门》[9]中气的概念是具体的物质和功能。曾指出“气……指整个人体内气血和其他物质及能力”，“中医临证时所称的气，多数是脏腑功能的障碍或消化不良等产生的气体”。2版教材中亦指出“气的含义有二：一是指流通着的微小难见物质，如水谷之气，呼吸之气等；一指人体脏器组织的活动能力，如五脏之气，六腑之气，经脉之气等”。在3版教材之后，气被重新定义为“物质”。气机的概念被提出，并且逐步成为输布一身上下之气的动力。第3版的全国统编的《中医基础理论》中，气的概念是“是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一……从人体的生理、病理角度而言，气可以概括人体脏腑组织各种不同的机能活动……根据气在人体分布的部位以及它所反映出来的作用不同，故又有不同的名称，如呼吸之气”。可见，该版教材将气的概念抽象化，使其更具有概括性。第4版的全国统编的《中医基础理论》延续了3版的说法，其论述的“气是构成世界的最基本物质，宇宙间的一切事物，都是气的运动变化而产生的……气是构成人体的基本物质，并以气的运动变化来说明人的生命活动”。第5版的全国统编的《中医基础理论》中没有精气学说这一章节，“气是构成世界的最基本物质，宇宙间的一切事物，都是气的运动变化而产生的。……气也是构成人体和维持人体生命活动的基本物质”。第7版的全国统编的《中医基础理论》中出现了精气学说这一章节，“精气是构成宇宙的本源”。

第3版教材中提出了气机的概念，其论述到“气机，是人体脏腑功能活动基本形式的概括”。第4版教材把气机的所指从脏腑功能重构为气的运动，气的运动形成了脏腑功能的活动。其论述到“气机泛指气的运动变化，可以说是对人体脏腑功能活动基本形式的概括”。5版和7版教材进一步的强调了气机是气的运动，如5版教材论述到“气机，即气的升降出入运动。机体的脏腑、经络、器官等的活动，全赖气的升降出入运动”。7版教材论述到“气的运动，称为气机”。

3 当代阴阳五行学说及气机理论是肝主疏泄理论的核心方法

第3版的全国统编的《中医基础理论》主要从两个方面诠释当代“肝主疏泄”理论，即当代阴阳五行学说和气机理论。其后的教材不断地强化阴阳五行推断的合理性和气机的重要作用。《中医学讲义：西医学习中医试用》中“疏泄”一词是“畅达无拘束”的意思。而5版教材则变为“疏，即疏通；泄，即发泄、生发”。可见，从文字表述上看“疏泄”逐渐与“木”的特性相靠拢。第5版的全国统编的《中医基础理论》中，“肝主疏泄”主要表现变成了“调畅气机”“条畅情志”“排卵、月经、排精”。第7版的全国统编的《中医基础理论》中“肝主疏泄”理论则变为疏泄主要保证气机的正常运行。进而保证“维持血的运行和津液的输布代谢”“促进消化吸收”“条畅情志”“排卵、月经、排精”4个方面的正常。为此，当代阴阳五行学说是决定肝主疏泄理论的基本结构，肝主疏泄理论的构建方法。

“肝主疏泄”是由当代五行学说中木行的特性推断的肝的首要功能。当代的定义的阴阳五行学说，将阴阳、五行均为实物与现象的属性，而非具体事物；阴阳之间、五行之间关系，只是分析原则或事物变化的本质规律，而非事物具体变化过程。五行是5种事物特性，五脏便是各行特性生命现象的本质，这是各脏的首要功能。木为肝的属性、特性，肝便是木行特性生命现象的本质，木的特性便成为肝的首要功能。木曰曲直，故疏畅条达的木的特性表现为肝的功能，就是肝主疏泄。为此，肝主疏泄是由木的特性决定的首要功能，肝主疏泄的理论和理性得到了确认。如1970年北京中医药大学编写的《中医学讲义：西医学习中医试用》中，将肝的生理论述如下“2.性如风木：肝性如风，风的特点是善动而速变，临床上见到抽搐……等病症时，中医就认为是肝风的表现。肝性如木，喜条达疏泄(就是畅达无拘束的意思)，恶抑郁，忌精神刺激。”4版教材中则论述到“古人以木气生发的冲和条达之象，来形容肝疏泄功能的正常”。随后的各版本教材虽语言表述方面略有改动，但都延续了这样的论断，即木的特性是肝俱有疏泄功能的原因。为此，重新定义的木的概念是重构肝主疏泄理论的核心保障之一。

阴阳，为一分为二的分析工具。可以具体化为结构与功能，物质与功能，本质与现象，以及中国古代哲学之形与气、体与用、体与象等多种二分的关系。表现在藏象学说上，每一藏具有特定功能的同时，需要具备相应的物质基础，肝藏血即是为肝主疏泄配备的附属功能。是故，肝主疏泄临床应用广泛，而肝藏血应用很少。从气血关系而言，气是功能、为阳、为用，血是物质基础、为阴、为体，肝藏血主疏泄属于气血关系，可以用体阴用阳概括。

4 结语

综上所述，“疏肝解郁”等治法的广泛应用是当代“肝主疏泄”的临床基础，“西医知识”和“命门学说”是重构当代“肝主疏泄”的主要知识基础，当代阴阳五行学说及气机理论是肝主疏泄的构建方法。为此，从理论框架的角度分析，肝主疏泄是当代学者，采用当代阴阳五行学说，整合古代肝脏理论、当代肝脏疾病诊治知识、西医学相关知识以及当代哲学思想，创造性构建的一个新理论。在完成采用新方法构建核心理论之后，前代的理论与临床应一部分会被抛弃，保留下来的部分要协调进入新的理论结构中。新理论同样也会对应用体系重新构建。前代的核心应用在新体系中会边缘化。由于核心方法与功能不同，相同词汇代表的概念不同，病机与治法的阐释原则不同，体系之间存在库恩所谓整个体系之间“不可通约”性。通过当代“肝主疏泄”的构建分析，可以清楚地看到当代“肝主疏泄”理论重构与创新中的新方法、新的知识与新的临床应用思路。证明了中医理论是一个可以吸纳新知识，不断创新理论。当代“肝主疏泄”理论框架构架分析从理论构建的角度证明了中医理论的发展需要采用新方法分析新知识、新临床经验，创造性地构建新理论。这无论是对肝脏象理论、中医脏象理论的研究、现代肝脏象理论、中医脏象理论和中医理论的构建都有积极的意义。

[1]北京中医学院内经教研组.内经讲义[M].北京：人民卫生出版社，1960:69.

[2]北京中医学院.内经讲义[M].上海：上海科技出版社，1964:24.

[3]北京中医学院.中医学基础[M].上海：上海人民出版社，1974:24.

[4]北京中医学院.中医学基础[M].上海：上海科技出版社，1978:18.

[5]印会河.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，1984:56.

[6]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2002:119.

[7]秦伯未.秦伯未实用中医学[M].北京：中国医药科技出版社，2014:3.

[8]秦伯未.秦伯未增补谦斋医学讲稿[M].北京：中国医药科技出版社，2014:37.

[9]秦伯未.秦伯未临证指南[M].北京：中国医药科技出版社，2014:24.

(2015-11-02收稿 责任编辑：洪志强)

The Development of the Theory “Liver governs free flow of Qi” in Modern Society

Wang Weiguang，Wang Liyuan,Li Chengwei，Wang Qingguo

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Through comparing different editions of the nationwide standardized Fundamentals of Chinese Medicine, this paper analyses the the development of “Liver governs free flow of Qi” theoretical framework. It can be concluded that this theory was derived from clinical treatment method “soothing liver and relieving stagnation”, that western medicine knowledge and Ming-Men theory lay the basis for its reconstruction and that yin-yang and five-phase theory provides method for its development. It is a new theory based upon TCM theories and western medicine system. Through the construction progress of this theory, it could be acknowledged that the development of TCM need new method, clinical experience and creative theory. This is beneficial for both the viscera theory and TCM theory.

Liver governs free flow of Qi; Theoretical framework; Construction analysis

国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目(编号：2011CB505100)

王维广(1987—)，男，黑龙江齐齐哈尔人，北京中医药大学基础医学院2015级中医基础理论专业在读博士，中医师，研究方向：张仲景杂病诊治体系研究；基于知识考古学的“肝藏血主疏泄”理论研究，地址：北京市朝阳区北三环东路11号北京中医药大学，邮编：100029，E-mail：452786371@qq.com

李成卫(1971—)，男，河北保定人，医学博士，副教授，硕士生导师，研究方向：张仲景诊治体系的历史与临床应用研究；肝藏血主疏泄的理论与历史研究，E-mail：lichengw@126.com

R256.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.002