围术期护理干预对三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石患者术后并发症的影响

陕西省汉中市人民医院(汉中723000) 宋晓文 余 静 钟 欢

围术期护理干预对三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石患者术后并发症的影响

陕西省汉中市人民医院(汉中723000) 宋晓文 余 静 钟 欢

胆囊合并胆总管结石是临床上的常见病，其治疗方案较多，传统的方法为开腹取石[1],但由于创伤大,逐渐被微创技术所替代。近年来使用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜治疗胆道结石已成为一种趋势,但其中任何一种方法单用时都有其局限性和不足之处。三镜联合治疗能够取长补短,将微创技术的优势发挥到极致。尽管如此,胆漏、胆道出血、T管脱落等并发症仍时有发生[2]。为了提高患者满意度,降低术后并发症发生率，我们实行围术期护理干预,使患者积极配合手术治疗,达到了满意的效果。

资料与方法

1 一般资料 选取2012年1月至2014年1月在我院行三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的患者100例。随机分为两组,对照组50例,男28例、女22例,年龄31～68岁(47.68±17.35)；观察组50例,男30例、女20例,年龄29～68岁(47.78±17.73)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。

2 手术方法 ①内镜治疗阶段：术前均在十二指肠镜下行逆行胰胆管造影检查(ERCP),通过造影显示胆道系统和胰管梗阻的部位,根据检查结果进行鼻胆管引流术(ENBD)。术后观察体温、腹部体征、监测血尿淀粉酶,给予禁食、补液治疗。②腹腔镜(LC)治疗阶段：待病情稳定1～2d后,再实施LC、胆总管探查术。全身麻醉,四孔法操作，常规气腹,术中胆道镜取净结石,确定无结石后,胆总管一期缝合。

3 护理方法 对照组给予入院、术前、术后常规护理。观察组将护理措施分为术前、术后两个阶段及ERCP和LC治疗两个部分,护理人员根据不同的阶段掌握重点护理内容,解决主要护理问题,及时发现并发症予以处理，具体方法：①心理护理：了解病人的心理问题及产生原因，给予耐心细致的疏导。讲解有关三镜联合治疗结石的相关知识，增强治疗的信心，消除其担忧与顾虑[3]。②完善术前检查：完成术前心、肺、肝、肾主要脏器功能及血常规、出凝血时间、血小板计数的检查。肝功能受损者肌肉注射维生素K1纠正凝血功能，预防术后出血。③术前护理：术前戒烟酒,指导正确深呼吸、咳嗽、吞咽动作等适应性训练。做碘过敏试验,淋浴,脐部碘伏彻底消毒。术前禁食12h,术晨胃肠减压,排空胃肠气体,以防影响腹腔镜视野。手术前晚灌肠,清除肠道内残留粪便。④术后护理：ENBD术后护理：术后妥善固定引流管,防止脱出、折叠、堵塞,严密观察引流液颜色、性状、量并记录；鼻胆管引流管末端要低于肝胆管水平[4],每日更换引流袋以防感染。ERCP术后护理：严密观察生命体征、腹痛、腹胀及大便情况。术后禁饮食24～48h,如无腹痛、腹胀、发热,血尿淀粉酶正常可进流质饮食。LC术后护理：全麻术后常规护理,低流量吸氧,鼓励病人深呼吸,有效咳嗽,雾化吸入3d，1次/d；密切观察生命体征的变化，以防早期出血的现象。⑤并发症护理：出血：术后严密观生命体征、腹部体征、各种引流液的颜色、量及性质，有异常情况及时通知医生。胆漏：一般在术后24～72h内发生，应严密观察有无发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现，将漏出的胆汁引流体外是治疗的关键。肩背部酸痛：因手术需要用CO2气腹进行,术后虽然排净腹腔内CO2,残余的CO2被膈肌吸收,引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛。护士应向病人解释,轻者不需处理,可自行缓解。也可行热敷、适当活动上肢、局部按摩等处理,适当延长吸氧时间可缓解肩背部酸痛[4]。急性胰腺炎：其发生系术中操作直接或间接损伤胰腺组织所致,表现为术后发热、上腹隐痛腹胀、恶心呕吐,实验室检查可见血尿淀粉酶升高、白细胞计数升高等。护理措施应禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡,应用抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗。伤口感染：表现局部红、肿、热、痛等。应及时换药,加强营养支持,必要时应用抗生素。伤口疼痛：了解和评估疼痛的程度,疼痛较轻者,给予心理安慰、分散注意力等非药物止痛。疼痛严重者可短期给予非甾体类抗炎药缓解疼痛。

4 观察项目 ①患者对护理服务满意度：满意、较满意、不满意；②术后并发症发生率。

5 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件包进行分析，其结果采用例数和构成比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者护理服务满意度比较 见表1。观察组患者对护理工作的满意度高于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者护理服务满意度比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组患者术后并发症发生率比较 见表2。两组均未发生穿孔、出血、胆漏、胆道感染、术后ENBD管脱出等严重并发症。肺部感染、急性胰腺炎、肩背酸痛、切口感染、切口疼痛、皮下气肿等并发症发生率以患者出院当天统计为准，观察组明显低于对照组(P<0.01)。

讨 论

三镜联合治疗胆道结石能够取长补短,充分发挥微创技术的优势。随着内镜技术和附属设备的日趋完善,三镜联合治疗

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.01

胆道结石手术的成功率和安全性逐渐增加,各有其适应证与优点[5]。①腔镜和胆道镜联合应用：适宜胆总管明显扩张、结石较大较多、或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)不成功者,但此术易受胆道系统解剖的影响，仅有大约30%的患者适合行该手术。②腹腔镜和十二指肠镜联合应用：可达到最大的微创化。我们一般先行十二指肠镜下取石并鼻胆管引流术,成功率为95%以上,待病情稳定后，后期再实施LC。③三镜联合应用：胆道结石在治疗过程中单一术式并不适合所有患者,受结石大小、胆总管解剖的影响,手术技术较高,风险大,残石率高,手术成功率低[6],有时很难达到微创治疗的目的,因此需要三镜联合。术前利用十二指肠镜完成内镜下乳头切开取石、鼻胆管引流术,腹腔镜下行LC、胆总管切开,胆道镜完成胆道探查取石,冲洗胆道后或I期缝合胆总管，或置T管引流术。

围术期护理干预可有效提高三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石患者满意度并降低术后并发症的发生。本组结果显示, 观察组患者对护理工作的满意度高于对照组(P<0.05)；观察组术后未发生急性胰腺炎、肺部感染、切口感染、皮下气肿等并发症，切口疼痛发生率为4%，肩背酸痛发生率为2%，其并发症发生率明显低于对照组(P<0.01)。通过对三镜联合微创治疗胆囊结石合并胆管结石的患者实施围术期护理干预，使护理人员分阶段实施重点护理内容，解决主要护理问题，减少了术后并发症的发生，达到了满意的护理效果。

[1] 赵树坤,张 超,王汪河.两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].中华消化内镜杂志,2010,27(9)：493-494.

[2] 巴音达拉,高文彪,邓大伟.腹腔镜胆总管常见并发症的防治体会[J].中国现代普通外科进展,2012,15(5)：397-398.

[3] 张丽萍.腹腔镜胆囊切除术的护理配合与观察[J].中国实用医药,2010,5(13)：213-214．

[4] 章华丽,董咏梅,张 若．三镜联合治疗胆囊及胆总管结石并发症的护理[J].护士进修杂志,2011,26(18)：1694-1696．

[5] 王广义,邱 伟,吕国悦.胆囊结石合并胆管结石的微创治疗[J].外科理论与实践,2013,18(2)：112-115.

[6] 潘晓峰,王租金,季剑芳,等.慢性结石性萎缩性胆囊炎腹腔镜切除的可行性探讨[J].中国基层医药,2011,18(5)：653-655.

(收稿：2014-03-31)

胆囊结石 胆总管结石 腹腔镜检查 十二指肠镜检查 围手术期护理

R473.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.062