不典型肺结核32例误诊分析

西安市中心医院呼吸内科(西安710004) 李东繁 黄妙毅 刘志燕 刘 安

不典型肺结核32例误诊分析

西安市中心医院呼吸内科(西安710004) 李东繁 黄妙毅 刘志燕 刘 安

目的：分析不典型肺结核误诊的原因，提高对该病的诊断能力。方法：回顾分析误诊为其它疾病的32例不典型肺结核患者的临床资料、影像学特征以及实验室检查，分析其误诊的原因。结果：21例误诊为肺炎，5例误诊为肺癌、2例误诊为肺脓肿、2例误诊为肺真菌病，2例误诊为恶性淋巴瘤,误诊时间5d至半年。结论：不典型肺结核临床表现,影像学表现均不典型,若不能排除肺结核诊断,需积极查痰结核杆菌；若治疗效果不佳，需进一步行有创检查,如纤支镜刷检、活检、CT引导下经皮肺活检,以及手术活检等,以明确诊断。

结核病被列为我国重大传染病之一，是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。根据世界卫生组织的统计，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。本文分析我科收治的被误诊为其他疾病的32例不典型肺结核患者的临床资料,总结误诊原因，提高诊断水平,减少误诊误治。

临床资料

1 一般资料 32例患者中男10例,女22例；年龄15～18岁6例,19～40岁14例,40～60岁8例,60岁以上4例。主要症状：咳嗽、咳痰30例,发热22例,胸痛5例,咯血2例,消瘦及乏力12例,盗汗5例,气短23例。体征：双肺呼吸音减低10例,少许湿性啰音8例,双肺未闻及啰音14例。实验室检查：白细胞升高16例,正常12例,降低4例；血沉增快5例,正常27例；PPD试验阳性6例,阴性26例；结核抗体阳性7例,阴性25例；TB-SPOT阳性19例,阴性13例。影像学表现：叶或段状分布实变影9例,磨玻璃样改变4例,多发斑片影4例,树芽症1例,小叶中心型结节1例,网格样改变2例,双肺多发团絮状阴影2例,肺不张表现2例，结节或肿块影5例，空洞改变2例。

2 结核诊断标准 ①细菌学检查为痰及肺组织萋一尼染色阳性，或痰及肺组织中结核杆菌快速培养阳性；②肺组织病理表现为上皮样肉芽肿、干酪样坏死、有多核巨细胞及大量淋巴细胞围绕等典型结核病变，有或无抗酸染色阳性结果；或上皮样细胞聚集，周围淋巴细胞少或无淋巴细胞包绕；或肺泡腔内渗出及坏死，不形成肉芽肿等非典型结核病变，但必须有抗酸染色阳性；③患者经抗结核治疗有效，肺部阴影吸收；同时具有①+②或①+③项者可确诊为肺结核。

3 误诊情况 32例患者中,21例患者因出现高热、咳痰、PPD试验出现弱阳性或阴性、X线检查示下肺野呈现大片或点片状渗出性病变误诊为肺炎；5例患者因结核中毒症状不典型、影像学检查肺部出现肿块误诊为肺癌、2例患者因高热、胸痛、咳痰、WBC计数增高以及影像学检查发现肺部实变病灶中出现低密度阴影误诊为肺脓肿、2例患者因肺部空洞形成误诊为真菌病,2例患者因低热、盗汗、干咳、无痰、抗炎治疗无效以及肺部病灶散在,密度不均误诊为恶性淋巴瘤。误诊时间5d至半年

4 确诊情况 32例患者入院后全部做痰结核菌检查,其中4例经反复多次痰找结核杆菌,出现阳性结果；2例经纤维支气管镜灌洗，找到了结核菌；支气管镜检查刷片抗酸杆菌阳性3例；支气管镜活检病理诊断8例；经皮肺穿刺活检病理诊断6例；手术病理诊断3例；6例结合胸部影像学检查和实验室检查,予以抗结核治疗,复查胸部CT完全吸收临床诊断为肺结核。

讨 论

不典型肺结核是指临床症状、胸部影像学表现与典型肺结核不一致的肺结核。近年来随着经济大发展，农村人口城镇化进程的加大,交通发达，社会人口流动性增大,以及免疫功能受损患者的增加，器官移植手术的大量开展,免疫抑制剂、糖皮质激素的大量应用,抗生素的滥用,结核耐药菌株的增多,结核治疗的不规范,不典型肺结核病例明显增多,给临床识别和诊断带来困难。

不典型肺结核临床表现无特异性,血清学检查特异性低,结核杆菌检出率低,影像学表现复杂多样，肺炎实变型表现为大小各异的斑片状影或叶、段实变及多发实变[1]。本组资料中有21例患者误诊为肺炎,误诊的主要原因：①急性发病、高热症状突出,血象明显明显升高,尤其是下叶病灶,易导向肺炎诊断；②综合医院痰菌检查阳性率不高,痰检人员应专职化,并加强培训,提高痰检阳性率；③PPD检查结果为阴性,往往被医生作为排除诊断的依据,其实当干酪性肺炎发作时,机体免疫功能低下,PPD检查也常为阴性；④肺结核常伴有病灶周围非特异性炎症,抗感染治疗症状会出现暂时好转,容易过早地排除肺结核的诊断,或肺结核继发感染患者,使用了既有抗炎又有抗结核作用的氨基糖苷类或喹诺酮类药物治疗,会致使病灶一度吸收好转,而误诊为肺炎，延误夹杂其中的肺结核病的诊断,故当肺炎患者未能排除结核时，切勿使用兼有抗结核作用的抗生素；⑤痰涂片诊断结核阳性率不高,对于治疗效果不佳的可疑患者,应尽早行支气管镜检查，必要时行内膜刷检或活检,以提高结核诊断的阳性率,避免误诊误治。

近年来间质性肺疾病发病率逐年越高,肺结核因其影像学改变复杂,可表现为间质性疾病影像学的各种表现,极易与间质性肺疾病混淆,因此,当影像学表现为间质性肺疾病时,需要警惕发生肺结核的可能，尤其对于年龄偏大、有基础疾病或免疫功能低下的患者，当影像学检查表现为间质性肺疾病时，仍需要进—步排除结核,慎用激素[2]。本组患者有2例出现网格样改变,诊断为间质性肺炎,应用激素后病情加重,后行胸腔镜肺活检证实为结核。

发生在非结核好发部位的结节或肿块易被误诊为肺癌,若结节肿块周围出现毛刺,胸膜凹陷征,更容易误诊为肺癌[3]。本组误诊的2例老年患者,有慢性阻塞性肺疾病基础病出现左下肺肿块,有分叶,周围有毛刺,胸膜凹陷征,误诊为肿瘤,后行经皮肺穿刺活检,病理为干酪样坏死及肉芽肿,诊断为结核,抗结核治疗后病灶明显缩小,故毛刺,胸膜凹陷征不能作为鉴别肺结核和肿瘤的重要依据,在条件许可情况下，尽可能行活检取得病理学诊断。另外近年来影像学辅助检查的发展,在我国PET-CT的应用日趋广泛且日益增长,主要集中于肿瘤领域,特别是在肺癌、乳腺癌和结直肠癌等方面的应用。许多临床医生出现一认识误区,误将PET-CT作为鉴别结核和肿瘤的重要手段,但一些感染性或炎性反应相关的病变,特别是结核,对葡萄糖的摄取与代谢也增强,易误诊为肿瘤。本组患者中1例双肺多发球形病灶,行PET-CT检查考虑为肿瘤，后经手术切除病理诊断为肺结核。

不典型肺结核可出现高热、胸痛、咳痰、WBC计数增高以及影像学检查发现肺部实变病灶中出现低密度阴影，极易误诊为肺脓肿,多因片面注重临床症状,而缺乏临床综合分析能力,以及片面注重影像学检查,忽视其他检查必要性,尤其是支气管镜检查,易出现误诊[4],故对于临床上表现为肺脓肿的病人，经抗感染治疗效果不佳,需要高度警惕结核病可能,尤其是多次细菌学检查阴性或无痰的患者,重视纤支镜及其介入诊治,以提高结核病诊断率。

另外,肺真菌病可继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺结核、肺脓肿、糖尿病等,CT可显示腔内结节,甚至小的裂隙样空洞,容易与结核球溶解、空洞相混淆。肺部恶性淋巴瘤可出现发热、盗汗、乏力、干咳、无痰,有类似结核毒血症状,抗炎无效、病灶位于结核好发部位,病灶散在,密度不均,也极易与肺结核混淆。

总之,提高对不典型肺结核的诊断水平,需综合临床表现、影像学及实验室检查进行全面分析。赵维群[5]报道肺结核患者癌抗原CA125阳性率高于健康对照组，对肺结核的鉴别有帮助。在不能排除肺结核的情况下,需积极行痰查抗酸杆菌等结核相关检查,定期复查,密切观察病情变化,在治疗效果不佳时，需进一步行有创检查,如纤维支气管镜刷检、活检、CT引导下肺穿刺活检、胸腔镜下活检,必要时行手术活检,明确诊断，才能提高对非典型肺结核的认识及诊断水平,减少误诊。

[1] Jolobe OM.Pulmonary tuberculosis in the differential diagnosis of community-acquired pneumonia[J].Eur Respir J,2012,40(1)：279.

[2] 柳 毅,胡燕霞,梅同华,等.肺间质样改变的痰菌阴性肺结核11例临床误诊分析[J].中华传染病杂志, 2013,31(8)：496-498.

[3] 傅钢泽,吴恩福,殷薇薇,等.易误诊为肺癌的不典型肺结核CT诊断[J].实用放射学杂志,2011,27(3)：358-361.

[4] Gliga S,Devaux M,Gosset WM,etal. Actinomyces graevenitzii pulmonary abscess mimicking tuberculosis in a healthy young man[J].Can Respir J,2014 ,21(6)：e75-e77.

[5] 赵维群.癌抗原CA125在肺结核诊断中的应用价值研究[J].陕西医学杂志,2014,43(8)：1048-1049.

(收稿：2014-11-03)

结核,肺 误诊 诊断,鉴别

R521.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.038