血栓弹力图评估微炎症状态下腹膜透析患者凝血功能变化的价值

陈峻峰，刘必成，杨江生，周英，楼季庄

(1.南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院 血透中心，江苏 南京 210006；2.东南大学附属中大医院 肾内科，江苏 南京 210009)

·论 著·

血栓弹力图评估微炎症状态下腹膜透析患者凝血功能变化的价值

陈峻峰1，刘必成2，杨江生1，周英1，楼季庄1

(1.南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院 血透中心，江苏 南京 210006；2.东南大学附属中大医院 肾内科，江苏 南京 210009)

目的:利用血栓弹力图研究微炎症状态下持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者凝血功能的变化。方法:选择CAPD患者51例，根据C反应蛋白(CRP)水平分为CRP升高(>8 mg·L-1)组和CRP正常(≤8 mg·L-1)组，对比分析两组血栓弹力图和常规凝血指标的变化。结果：与CRP正常组相比，CRP升高组血栓弹力图反应时间(R)和凝血时间(K)显著缩短(均P<0.05)，Angle(α角)、最大血块强度(MA)和综合凝血指数(CI)显著增加(均P<0.05)。常规凝血指标在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。年龄和CRP与CI呈正相关(均P<0.05)。多元线性回归分析提示，CRP是CI的独立危险因素(P<0.05)。结论：与常规凝血指标相比，血栓弹力图是反映微炎症状态下CAPD患者高凝的一个更为灵敏的指标。

腹膜透析；微炎症状态；C反应蛋白；凝血指标；血栓弹力图

微炎症状态下，腹膜透析患者凝血因子和凝血功能异常，导致高凝状态和出血倾向[1]。血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)是反映凝血从开始到纤维蛋白溶解全动态过程的指标，与传统的凝血功能检查相比，TEG能够反映凝血全貌，明确凝血异常的原因，从而更好地指导抗凝药物的使用。本研究对腹透患者的常规凝血功能和TEG进行比较，以评价TEG在微炎症状态下对腹透患者高凝的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择南京第一医院腹膜透析中心持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者51例，年龄23～85岁，男26例，女25例，腹透时间6个月以上；原发性疾病为慢性肾小球肾炎20例，慢性间质性肾炎9例，高血压肾损害13例，缺血性肾病4例，梗阻性肾病5例，均采用美国百特公司生产的双联腹透液系统，KtV均≥1.7周，Ccr≥60 L·1.73 m-2。病例入选标准:(1) 无恶性肿瘤、糖尿病、风湿性疾病；(2) 无病毒性肝炎，肝功能正常；(3) 近3 个月内无感染、心脑血管事件发生；(4) 近3 个月未使用肝素、华法林等抗凝药物；(5) 尿蛋白<3.5 g·d-1，近 3个月内未使用糖皮质激素。根据C反应蛋白(CRP)水平将患者分为CRP升高(>8 mg·L-1)组和CRP正常(≤8 mg·L-1)组。

1.2 检测方法

1.2.1常规检测指标 51例患者均清晨空腹采血，所有指标均在南京市第一医院检验科完成。采用五分类自动分析仪检测血常规 [血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)]；凝血常规分析仪检测凝血常规功能 [血浆凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(Fib)、 国际化标准比率(INR)、D-二聚体、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)]；全自动生化分析仪检测肝、肾功能及甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、空腹血糖(GLU)水平。

1.2.2TEG测定指标 应用TEG5000型TEG仪。反应时间(R):血样放置于TEG分析仪，从开始到形成纤维蛋白的潜伏时间，反映凝血因子激活形成纤维蛋白所需的时间；凝血时间(K):从R时间终点至描记图幅度达到20 mm所需的时间，反映血凝块形成的速率；Angle(α角):描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，意义与K值相同；最大血块强度(MA):描记图最大振幅，反映纤维/血小板血凝块的最大强度；综合凝血指数(CI):反映血样的综合凝血状态。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 CRP升高组与正常组常规指标的比较见表1。

两组CRP水平比较，差异有统计学意义(P<0.01)；而年龄和性别比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；血常规及肝、肾功能比较，差异也无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 CRP升高组与正常组凝血常规的比较见表2。

两组TT、PT、APTT、Fib、INR和D-二聚体之间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。提示常规凝血功能指标两组之间的差异无统计学意义。

2.3 CRP升高组与正常组TEG各指标比较见表3。

TEG显示， CRP升高组的R时间、K时间均较CRP正常组缩短，而Angle、MA和CI均较CRP正常组增加，两组间差异有统计学意义(均P<0.05)。根据TEG结果：CRP升高组高凝状态者20例，其中血小板聚集功能增强4例，纤维蛋白原活性增高3例，凝血因子活性增强3例，凝血因子活性及纤维蛋白原功能均增强5例，血小板聚集功能、凝血因子活性及纤维蛋白原功能均增强5例；CRP正常组高凝状态者8例，血小板聚集功能增强3例，凝血因子活性增强5例。

2.4 CI水平升高的相关性分析见表4、5。

CRP升高组CI显著高于CRP正常组(P<0.01)。为明确影响CI升高的相关因子，我们对以上指标与CI之间进行相关性分析发现，年龄、CRP与CI呈正相关(均P<0.05)，而性别、Hb、PLT、Alb、GLU、TG、TC、Scr、BUN、UA与CI无明显相关性(均P>0.05)。未发现凝血常规各项指标(PT、TT、APTT、INR、Fib、D-二聚体)与CI存在相关性(均P>0.05)。以CI为因变量、年龄和CRP水平为自变量，进行多元线性回归分析，结果提示CRP水平是CI升高的独立危险因素。

表4 腹透患者CI相关性分析

表5 CI升高的多元线性回归分析

3 讨 论

与血液透析比较，早期腹膜透析患者的生活质量优于血透患者，但腹膜透析微炎症状态发生率高[2-3]。目前已经公认，营养不良-炎症-动脉硬化综合征(MIA)影响腹透患者长期存活[4-5]。本研究发现，CRP升高组白蛋白水平低于CRP正常组，虽然两组之间差异无统计学意义，但腹透患者每日丢失 5～6 g 白蛋白易导致低白蛋白血症；另外，微炎症状态可以抑制肝脏白蛋白合成，增加骨骼肌分解代谢，患者更容易发生营养不良。

腹透患者容易并发心血管疾病一个重要的原因是患者的凝血机制紊乱。Bruton等[6]发现，腹透患者血液循环中存在促凝血因子，促进高凝状态形成，而微炎症状态可以使凝血因子活性增强，加速心血管并发症发生。本研究并未发现CRP正常组与升高组凝血常规间存在显著差异。汤晓静等[7]发现，与凝血常规检查相比，TEG能更灵敏地反映肾病综合征的高凝状态，这可能是因为常规凝血功能反映凝血过程的一个阶段，不能反映整个凝血过程。

TEG在早期诊断患者高凝状态较常规凝血功能更具敏感性，观察更为全面直观。 在血液高凝状态下，R、K值下降，MA、Angle和CI值上升。Darlington等[8]使用TEG检测发现血透患者呈现高凝状态。我们发现高凝状态在腹膜透析 CRP升高组中的比例明显高于CRP正常组，而CRP升高组R、K值显著下降，MA、Angle和CI值显著升高均证实这一趋势，提示微炎症状态下腹膜透析患者更易形成血栓和血管内皮细胞损伤，从而进一步加重微炎症反应。在CRP升高组中，血小板聚集功能增强者比例达到80%，对此类患者早期应用抗血小板药物将有助于预防心血管事件的发生。

慢性炎症通过释放促炎症因子活化补体，激活内、外源性凝血途径，而低蛋白血症又是腹透患者常见并发症，低血清白蛋白通过刺激肝脏合成大量凝血因子，又加重了高凝状态，促使血管内皮损害和血栓形成。

高学军等[9]发现，腹膜透析患者微炎症状态与Alb和Hb相关。本研究并未发现Alb与CI升高存在关联性，可能受限于样本量，而年龄、CRP水平与CI升高存在正相关，通过多元线性回归分析进一步发现,CRP是CI升高的独立危险因素，减轻炎症反应或许会成为腹膜透析患者抗凝的重要治疗手段。

总之，腹膜透析患者存在微炎症状态，而CRP是CI升高的独立危险因素，两者呈正相关。TEG能够迅速全面地对患者凝血过程进行综合检测，与常规凝血常规相比，更加灵敏直接，能够为腹膜透析患者调整抗凝治疗提供新的实验室证据，从而更好地预防心血管事件的发生。

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[2] VELLOSO M S,OTONI A,De PAULA SABINO A,et al.Peritoneal dialysis and inflammation[J].Clin Chim Acta,2014,430:109-114.

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[5] 陈娜,陈孟华.探讨腹膜不同转运类型对腹膜透析患者的营养状况、炎症及心血管并发症的影响[J].中国血液净化,2014,13(7):485-488.

[6] BRUTON J O,HAMALI H A,SINGH R,et al.Elevated levels of procoagulant plasma microvesicles in dialysis patients[J].PLos One,2013,8(8):e72663.

[7] 汤晓静,郁胜强.血栓弹力图在评价肾病综合征患者高凝状态中的作用[J].中国全科医学,2011,14(17):1890-1892.

[8] DARLINGTON A,FERREIRO J L,UENO M,et al.Haemostatic profiles assessed by thromboelastography in patients with end-stage renal disease[J].Thromb Haemost,2011,106(1):67-74.

[9] 高学军,刘子栋.慢性肾衰竭血液透析与腹膜透析患者微炎症反应的比较及相关因素分析[J].中国血液净化,2005,4(4):208-210.

Evaluation on coagulative function in peritoneal dialysis patients with micro-inflammatory state by thromboelastograph

CHEN Jun-feng1，LIU Bi-cheng2，YANG Jiang-sheng1，ZHOU Ying1， LOU Ji-zhuang1

(1.HemodialysisCenter，NanjingFirstHospital，NanjingMedicalUniversity，Nanjing210006，China;2.DepartmentofNephrology，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

Objective: To investigate the changes of coagulative function in continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD) patients with micro-inflammatory state by thromboelastograph. Methods: Fifty-one CAPD patients were divided into two groups according to the level of C-reactive protein(CRP)， the elevated(>8 mg·L-1) and normal(≤8 mg·L-1) CRP group. The parameters of thromboelastograph and conventional coagulation were compared between the two groups. Results: Compared with the normal CRP group， reactive time(R) and clot formation time(K) were significantly shortened(allP<0.05)， while alpha angle(α)， maximum amplitude(MA) and clot index(CI) were significantly increased(allP<0.05) in elevated CRP group. The parameters of conventional coagulation had no statistical significance(P>0.05). Age and CRP were positively correlated with CI(allP<0.05). Multivariate linear regression showed that CRP was an independent risk factor of CI(allP<0.05). Conclusions: Compared to conventional coagulation examinations， thromboelastograph is a more sensitive method to reveal the existence of hypercoagulation status in CAPD patients with micro-inflammatory state.

peritoneal dialysis; micro-inflammatory state; C-reactive protein; coagulative parameters; thromboelastograph

2015-01-15

2015-01-29

国家自然科学基金资助项目(81400743)

陈峻峰(1981-)，男，安徽怀宁人，医学博士，主治医师。E-mail:njchenjf@sina.com

楼季庄 E-mail:njsyxt@sina.com

陈峻峰，刘必成，杨江生，等.血栓弹力图评估微炎症状态下腹膜透析患者凝血功能变化的价值[J].东南大学学报：医学版，2015，34(3)：361-364.

R318.16

A

1671-6264(2015)03-0361-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.006