上气道咳嗽综合征的中医辨证治疗

2015-03-22蔡琪

黑龙江中医药 2015年6期

蔡琪孙钢

（南京中医药大学第一临床医学院·江苏省 210023）

上气道咳嗽综合征（UACS）原称“鼻后滴流综合征”（PNDS)，是由鼻部及鼻窦疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，伴或不伴PNDS，导致以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征，临床常见于鼻部及咽部疾病[1]。作为慢性咳嗽的常见原因之一，由于涉及多种基础疾病，诊断较为复杂，需要综合患者相关的基础病史、症状、体征、影像检查及对治疗的反应进行分析判断，常被误诊为“慢性支气管炎”。西医目前采用的是针对鼻部原发病的治疗，主要用抗炎、抗组胺、抗菌、减轻粘膜水肿及改善纤毛粘膜功能等对症治疗，但症状易反复。

UACS属于中医的“久咳”、“风咳”、“鼻窒”、“喉咳”等范围，属于“肺系”疾病，中医治疗此类慢性咳嗽有独特的临床思维，主要以恢复肺的宣发肃降为主，临床诊治具有较好疗效，而准确的中医辨证论治则具有十分重要的意义。近年来，中医诊治UACS临床研究也取得了一定进展。

1 卫外不固，风邪犯肺

“伤于风者，上先受之”，鼻居头面中央，为阳中之阳，作为清阳交会之处，易受风邪。外邪袭肺，从口鼻而入，侵及咽喉，易引起鼻痒、咽痒等症状，迁延日久，鼻部及喉部的炎症累计肺络，肺失宣发，易导致肺气上逆，从而咳嗽不止。洪敏申等[2]运用自拟辛夷汤（辛夷、苍耳子、僵蚕、蝉蜕、白前、鱼腥草、紫菀、桔梗等），此方是在苍耳子散及止嗽散的基础上加减而成，以疏风宣肺、通窍利咽、宣清并用，疗效显著。

“风为百病之长”，易间夹多种病邪而致病。所感外邪，早期多为风寒之邪，此时临床表现主要为鼻塞、流清涕为主。

周文瑾等[3]通过小青龙汤加减（法半夏、炙麻黄、桂枝、细辛、白芍、五味子、干姜、花粉、生石膏、牛蒡子等），解表散寒，温肺化饮，治疗鼻后滴流综合征35例，总有效率为84.4%，取得了较好的疗效。

风寒日久，郁而化热，易导致流黄涕、干咳等症状，谢苗苗[4]认为此咳嗽应以“清”为主，用芩栀鱼合剂（用黄芩，栀子，鱼腥草，枳壳，桔梗，陈皮，法半夏，桑叶，菊花，杏仁，天花粉，丹参，白芷，薄荷，甘草，蜈蚣等）疏风清热，宣肺利窍，经治疗后，患者症状体征及鼻窦X线或CT检查较前明显好转。

肺为水之上源，负责通调水道，风邪侵袭，肺失宣降，津液易疏布失司，炼液为痰，留滞咽喉，痰为阴邪,其性湿浊,湿性黏腻,致病难愈，临床表现主要为咳嗽阵作，咳甚气急，易频繁清嗓以排痰。许慧洁[5]拟祛风化痰方（灸麻黄、杏仁、法半夏、桔梗、薄荷、炒苍耳子、款冬花、防风、生甘草）以疏风宣肺，化痰利咽通窍，经治疗后，患者主症咽痒鼻痒、清嗓及次要症状舌苔脉象均优于口服西替利嗪组，且差异有统计学意义。

2 湿热阻肺

湿热邪毒循经上蒸，聚于鼻窍，主要表现为鼻流黄浊涕，量较多，伴鼻塞，咳嗽频繁，有痰，咽部有异物感常伴恶心干呕，鼻腔脓性分泌物较多，咽后壁黄色分泌物，滤泡增生明显而呈鹅卵石样，舌红苔黄腻，脉濡。林蔚达[6]认为宜清热利湿通窍，方用龙胆泻肝汤加减，鼻塞严重、咳嗽脓痰多者，加杏仁、枇杷叶,脓涕大臭、湿热证明显者，加鹿衔草、薏苡仁。陈四文[7]根据肺鼻同治的原则，治以清热化湿通鼻，采用清肺通鼻方（黄芩、栀子、路路通、泽泻、桔梗、川芎、车前子、薏苡仁、辛夷、苍耳子、白芷、龙胆草等)治疗后，鼻部分泌物减少，咽部无明显充血，疗效显著。

外邪犯肺，日久留而不去，或内外合邪，痰郁而化热，壅遏鼻窍，临床症见涕多，质地黄浊，咳嗽，痰色黄稠而难咯，甚或痰中带血丝，鼻窦区多有压痛，咽痛，咽喉壁黄色分泌物，滤泡明显增生而呈鹅卵石样，大便干燥，小便色黄，舌苔黄腻或黄白相兼，脉滑数。谢纬等[8]认为本病多与饮食失节，肺经郁热，或与胆热脾湿有关，采用芎芷石膏汤加减，在原方的基础上增加鱼腥草、桔梗、黄芩、川贝、地龙等清热化痰的药物治疗，患者前后症状、体征及鼻窦影像学均有改善，认为该方对痰热蕴肺证型具有满意疗效。

3 肝郁气滞

长期的咳嗽，对患者的生活工作及社会活动造成影响，从而产生心理负担。慢性咳嗽多有肝气郁结，易致气机升降失司，从而痰气交阻，或嗜食辛辣油腻食物，易发为五志之火，火上炎则起燥，火下煮则津枯。而肝风内动易致鼻痒、咽痒、呛咳等症状。洪广祥[9]认为调畅气机是治疗慢性咳嗽的关键,提出“疏肝气，利肺气，降胃气”的重要治法,临床常用郁金、香附、炙枇杷叶等以舒肝达肺。

4 肺脾气虚

“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾虚湿困，水液运化失职，津停成痰，聚于肺脏，阻碍气机则成咳。临床主要表现为：鼻流白色浓稠涕，咽部粘滞感，咳嗽反复发作，痰黏色白，伴胸闷脘痞，便溏，舌淡苔薄腻，脉滑，咽后壁淋巴滤泡呈团块状增生, 局部呈晦暗型充血。陈虹等[10]认为脾胃之气若虚，则耳目口鼻俱为之病，肺气虽虚，但土能生金，土生万物，健脾乃治本之法，自拟健脾通窍汤（苍耳子、防风、细辛、白芷、黄芪、白术、党参、云茯苓、益智仁、炙甘草等），治疗此证型患者,有效率达96%。

肺不伤不咳，脾不伤不久咳。咳嗽迁延日久，易致肺脾气虚。熊大经教授认为治疗慢性咳嗽需望鼻，治疗鼻性咳嗽时不仅治肺，还当鼻咽兼顾，肺脾同治，以健脾补肺，清鼻开窍为原则，自拟通鼻益气汤（黄芪、白术、桔梗、党参、防风、白扁豆、陈皮、石菖蒲、瓜蒌、茯苓、苍耳子、辛夷、白芷）。经治疗后，不仅咳嗽较前明显减少，鼻咽部的症状也得到明显缓解，取得满意的疗效[11]。全国名老中医耿鉴庭的验方御风健鼻汤（苍耳子、蝉蜕各，防风、白蒺藜、玉竹、百合、薏苡仁、炙甘草）发挥祛邪不伤正、扶正与祛邪、治疗和预防并举的作用，补脾益肺，效果颇佳[12]。

5 胃火肾虚

肺为娇脏，喜润恶燥，邪热壅闭，蕴结于咽喉，灼伤肺阴，肺阴亏虚，肺燥津伤。临床表现为喉痒作咳，干咳无痰，咽干欲饮，偶或有牙龈松动，牙齿出血，尿黄便干，舌红，苔薄黄，脉滑实。咽后壁淋巴滤泡散在性增生，局部呈红艳型重度充血。干祖望[13]认为“喉源性咳嗽”，外因多起于伤风感冒,内因多责之于慢性咽喉炎久治不愈,反复发作而诱发,并以玉女煎加味（熟地、生地、生石膏、麦冬、盐水炒牛膝、芦根、沙参、杏仁、马勃等），治疗胃火肾虚型喉源性咳嗽，使不足少阴得补，有余阳明得泄，临床具有较好的疗效。

6 肺肾亏虚

咳嗽日久，易致肺肾亏虚，临床表现为咳嗽, 咯痰, 咽部不适, 清涕奇多, 淋漓而下无法控制。病程较长，消瘦,盗汗, 精神倦怠，手足心热, 夜尿多。舌淡苔白, 脉沉细。于向阳[14]认为UACS与祖国医学阴虚劳嗽症状较相似，采用清金百部汤（桔梗、川贝、玄参、百部、麦冬、生地、丹皮、生甘草、白芍、灯芯草、地骨皮等）治疗后，能有效改善患者临床症状，提高患者生存质量。

7 痰淤互阻

病久易入络, 脉络瘀滞, 痰瘀互结, 阻塞肺络, 肺失宣降而致咳。而久咳肺病既深，气虚气滞，血液迟缓，滞塞壅遏，更易致久咳。咽喉壁的滤泡增生呈结节样，与瘀血痰滞有关。李来秀等[15]认为是由于邪热郁闭,灼耗肺阴,肺阴亏虚,肺燥津伤,津液枯涸,血络受伤,脉络失濡,气滞痰凝于咽喉,因此,淤血阻络是主要病机,故应治以清热利咽、养阴润燥、化癖散结，方用喉咳饮（金银花、黄荃、紫花地丁、牡丹皮、丹参、射干、大黄、沙参、麦冬、黄精、玄参、僵蚕、夏枯草等）疗效确切，并能有效减少使用抗生素的副作用。干祖望[16]治以活血化瘀法，方用桃红四物汤加减。郑葆红[17]用会厌逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、赤芍、玄参、生地、柴胡、枳壳、桔梗、甘草、蝉蜕、僵蚕、威灵仙等）治疗上气道咳嗽综合征，治愈率为78.96%，总有效率为94.74%。

综上所述，中医药辨证治疗UACS，能够有效减轻患者的症状，减少复发次数，有其独特的优势。由于慢性咳嗽病因众多，临床诊断非易，因此采用规范的临床诊疗思维和方法显得尤为重要，临床UACS常虚实夹杂，准确辨证论治是能取得疗效的首要基础，提高疗效还有待进一步的临床研究。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J].中华结核和呼吸杂志，2009,32: 407-413．

[2]洪敏申，朱瑞平，唐海宁，等.自拟辛夷汤治疗上呼吸道咳嗽综合征外邪犯肺证30例[J].甘肃中医学院学报,2011,28(3):18-19.

[3]周文瑾、覃冠煅、彭清华，等.小青龙汤加减治疗鼻后滴漏综合症的疗效观察[J].四川中医,2014,31（14）：122.

[4]谢苗苗.芩栀鱼合剂治疗鼻后滴漏综合征所致慢性咳嗽40例[J].实用中医药杂志,2014,30(1):16.

[5]许慧洁.祛风化痰法治疗小儿上呼吸道咳嗽综合征风痰郁肺的临床研究[D]，南京中医药大学,2013,6.

[6]林蔚达.鼻源性咳嗽的诊治经验[J].四川中医,2001,19(5):8．

[7］陈四文,高树彬,汪受传.小儿鼻后滴漏综合征临床治疗体会［J].中医儿科杂志，2008，4(2):26－27．

[8]谢纬,陈生,高雪,等.芎芷石膏汤加减治痰热阻窍型鼻后滴流综合征32例[J],江西中医药,2009,40(4):56-57.

[9]赵丽芸.洪广祥治疗慢性咳嗽经验拾隅[J].江西中医药,2006,37(l):5-7.

[10]陈虹,白文成.自拟健脾通窍汤治疗过敏性鼻炎50例[J].安徽中医临床杂志,2011,13(4):274.

[11]李思思.熊大经辩证上气道咳嗽综合征的临床经验[J].四川中医,2013,31（10）：9-10.