乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎中医药治疗概述

2015-03-22高芳颖

黑龙江中医药 2015年6期

高芳颖

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎（HBV-GN）简称乙肝病毒相关性肾炎，是指乙型肝炎病毒感染人体后，通过免疫反应形成免疫复合物损伤肾小球，或移行肝炎病毒直接侵袭肾组织而引起的肾小球肾炎。本病发病原因不明，目前国际上对HBV-GN尚无统一诊断标准，多数参照1989年北京乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会制定的HBV-GN的诊断意见：1）血清乙肝病毒标志物阳性；2）患肾小球肾炎并可除外继发性肾小球疾病；3）肾组织切片中可找到乙肝病毒抗原或HBVDNA。其中第3条为基本条件，缺此不可诊断。目前西医治疗乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎主要是抗病毒、糖皮质激素及免疫抑制剂，但在这几种药物的使用上存在分歧，治疗比较棘手，而中药治疗蛋白尿、水肿、肝病上有很大优势，联合中药治疗师一种较理想的方案，现综述如下：

1 病因病机

中医学无乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎病名，依据其临床表现可归属于“水肿”“尿浊”“腰痛”“胁痛”等范畴。《金匮要略，睡起病脉证并治》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛......肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得漏。”李东垣《脾胃论治》：“肝水妄行，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭淋溲便难，转筋腹中急痛，此所下乘之也。”一直以来“肝肾同源”、“乙葵同源”的思想一直在指导着对本病的认识。国医大师张琪教授[1]认为本病病机是脾虚和肝经湿毒中阻，肝郁脾虚，横逆犯胃，导致脾失健运，固摄失职，精微物质随小便而下，出现蛋白尿；肝失条达，肝郁脾虚，脾虚不能运化水湿，犯溢肌肤而成水肿。刘玉宁教授[2]认为辨证当分为正虚与邪实两个方面，正虚应以肾气亏虚或气阴两虚为主要内容，邪实主要是湿热疫毒，由于湿热疫毒氤蕴不化，阻滞气机，障碍血行，以致肾络瘀阻亦是邪实的重要内容。王耀献教授[3]强调肝脾，认为脾失健运，肝失疏泄既是发病关键，又参与整个病机演变，湿热毒邪贯穿始终，病久入络，造成气滞、血癖、毒留形成肾络微型寇瘦，病性多为本虚标实，虚实夹杂。

2 辨证分型

张琪教授依据临床经验将本病分为6型：气滞湿阻型，以柴胡疏肝散未主加减；湿阻中焦型，以中满分消丸为主加减；脾虚气滞水蓄型，以加味茯苓导水汤为主加减，肝肾阴虚型，以加味地黄汤为主加减；气阴两虚，湿热内蕴型，以清心莲子饮为主加减；脾肾阳虚型，以加味八味肾气丸为主加减。刘玉宁教授[2]将本病分为5型：湿热内盛型：治宜清热化湿，利水消肿，基本方为茵陈蒿汤，湿重于热者上方加五苓散化裁，热重于湿者，上方加黄连解毒汤加减；瘀血阻络型：治宜化瘀通络，方以血府逐瘀汤加减，若临床上怀疑有静脉血栓形成倾向者，可在原方加用水蛭、虻虫、地龙、土鳖虫等破血逐瘀之药以加大活血之功效；肝郁脾虚型：治宜疏肝健脾，方以逍遥散合六君子汤加减；肝肾阴虚型：治宜滋补肝肾，方以一贯煎合六味地黄汤加减；脾肾阳虚型：治宜补肾健脾，方以五苓散合真武汤加减。邵朝弟教授[4]根据临床症状将本病分为8型：湿热蕴结型，茵陈五苓散加减；热毒炽盛型，犀角地黄汤加减；肝郁脾虚型，逍遥散加减；气滞湿阻型，柴胡疏肝散合五苓散加减；气虚血瘀型，补中益气汤加减；肝肾两虚型，杞菊地黄汤或麦味地黄汤合二至丸加减；脾肾阳虚型，真武汤或实脾饮加减；气阴两虚型，六味地黄汤合生脉散加减。

3 中药治疗

赵建群[5]等人研究表明乙肝肾炎煎剂，药物组成：黄芪30g，淫羊藿15g，仙茅15g，紫草10g，白花蛇舌草30g，连翘15g，甘草10g。肝区胀闷不适加佛手6g、香橼10g、延胡索10g；黄疸明显加茵陈15g、紫草加至20g；肝肾阴虚加枸杞子15g、生地黄15g、女贞子12g，总有效率88.46%。近几年研究表明雷公藤多甙能抑制蛋白合成，减少尿蛋白。郭庆寅[6]等人以乙肝肾宝为基础方（生黄芪30g，菟丝子、柴胡、茵陈、虎杖、凌霄花、益母草各12g，甘草10g）加用雷公藤多甙，观察16例患儿，有效率100%。现代药理研究黄芪能增强巨噬细胞的功能，增强特异性免疫反应，提高T细胞功能，促进周围血白细胞诱生干扰素的能力，还能促进缺血再灌注后肾小球的滤过、肾血流量的恢复，改善肾组织病理损伤。侯春生[7]观察黄芪与胸腺肽联合治疗HBV-GN，具有减少蛋白尿，提升白蛋白，并稳定肝功的作用。陈建红[8]等用苦参提取物氧化苦参碱治疗HBV-GN，发现氧化苦参碱不仅有良好的保肝作用，并可显著降低乙肝相关性肾炎患者24h尿蛋白和血清β2-MG。刘杰[9]等人用黄葵联合苦参素治疗乙肝相关性肾炎，能够减少尿蛋白，减轻病毒对肾脏的损害。叶下珠具有平肝清热、利水解毒的功效，程延安[10]等人证实叶下珠治疗慢性乙肝病毒初期应答率低，一旦初期有效的患者，有较高的HBV-DNA阴转率，为88.12%，并且一旦有效，疗效持久。猪苓的提取物猪苓多糖在上世纪90年代作为抗肝炎新药出现。刘力锋[11]观察猪苓多糖联合乙肝疫苗治疗慢性乙肝临床症状缓解率达87.2%，肝功能复常率达84.1%，HBsAg阴转率达11.3%，HBeAg阴转率达43.1%。有报道表明丹参能增加肝组织灌注，改善肝内血液循环改善，防止肝纤维化。陈世奇[12]等人通过复方丹参片在56例乙肝肝硬化治疗中的疗效分析一文中证实了这一观点。另经报道[13]，清热解毒药物如虎杖、山慈菇、茵陈、白花蛇舌草均有抑制乙肝病毒复制的作用。黄芪、冬虫夏草、党参、五味子、太子参等有增强机体免疫功能的作用，以补气、健脾、补肾能达到扶正祛邪、调节机体免疫的作用。活血化瘀法，久病必瘀，中药丹参、赤芍、丹皮等具有活血化瘀的功效，改善血液微循环。