同病异治浅谈痤疮

2015-03-22钟娇影郑佳新

黑龙江中医药 2015年6期

钟娇影郑佳新

（黑龙江省中医药科学院·150036）

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，多发生于头颈、颜面、胸背等部，其中以颜面及颈部最为常见。临床常表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕等。中医称之为“嗣面”、“酒刺”、“暗疮”、“粉刺”等。痤疮最早记载于《山海经・中山经》云：“金星之山，多天婴，其状如龙骨，可以已痤[1]”。《诸病源候论・卷二十七・面皮包候》言：“面疮证，谓面上有风热气生疮，头如米大亦如谷大，色白者是。”

1 病因病机

《素问・生气通天论》曰: “汗出见湿，乃生痤痱，膏梁之变，足生大疔，受如持虚，劳汗当风，寒薄为痱，郁乃痤。”指出本病因风邪、寒邪、热邪、湿邪郁于肌表，闭阻经络，脂凝邪聚而成痤。亦指出痤疮的发生与“郁”密切相关。《外科正宗・肺风粉刺酒齄鼻》云: “粉刺属肺，齄鼻属脾，皆血热郁滞不散，所谓有诸内，形诸外。”《外科大成・肺风酒刺》亦云: “肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”古医家亦认为风热之邪侵入体内，或素体血热，或嗜食辛辣、肥甘，助生内热，日久累及血分，而成血热郁滞，发为痤疮。痤疮的病位主要在肺、脾、胃、肝。其主要影响因素是风邪、寒邪、湿邪、热邪等。

现代医学认为，本病与雄激素分泌过多、皮脂分泌过多、毛囊口过度角化、痤疮丙酸杆菌增殖以及个人情绪、遗传因素等有关[2]。

2 辨证分型

2.1 胃肠积热

皮损常以颜面、胸背较大的红色丘疹，有的呈结节、脓疱，伴唇口干裂，便秘，溲赤，纳呆，苔黄腻、舌红，脉滑数。治疗上采用清胃泻火，化湿导滞法，方用清胃散合枳实导滞散加减。药用黄连、生地黄、当归、丹皮、升麻、大黄、枳实、生石膏、厚朴、神曲等。

2.2 肝郁血热

皮损经年不退，肤色红或暗红，伴烦躁易怒，胸胁不舒，口苦，女性患者多伴月经不调，经行腹痛，苔薄微腻，舌暗红或有瘀斑，脉沉细涩。治疗上采用疏肝活血，清热解毒法，方用丹栀逍遥散合黄连解毒汤加减。药用栀子、牡丹皮、当归、白芍、柴胡、茯苓、薄荷、甘草、黄连、黄柏、黄芩等。

2.3 肝经湿热

皮损以丘疹、脓疱为主，伴有烦躁易怒，胸闷不舒，口苦，大便秘结，苔薄腻微黄，舌红，脉弦数。治疗上采用清肝利湿法，方用龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。药用龙胆草、黄芩、栀子、生地黄、柴胡、车前子、泽泻、公英、地丁、金银花、连翘等。

3 病案举例

病案一

马某，男，33岁，2014年患肾病综合征即局灶增生性肾小球硬化症，口服激素半年，2014年11月04日初诊。自诉：头颈、颜面部痤疮3月余，口服激素后逐渐加重，现头颈、颜面部暗红皮疹，上有白色小头，皮肤油脂较多，食少，大便黏滞不爽，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。证属胃肠积热而发痤疮。治宜清胃泻火，化湿导滞。予清胃散合枳实导滞散加减治疗。处方：升麻6g,黄连6g,大黄3g,生地10g,牡丹皮6g,乌梅10g,枳实6g,焦榔片10g,厚朴3g,通草3g,神曲10g,竹叶10g,山楂10g,炒麦芽10g。7剂，日二次口服。二诊：11月11日：患者头颈、颜面部痤疮稍减轻，但仍有新出，11月04日方加蒲公英30g、紫花地丁30g、连翘20g,紫草20g，继服7剂。三诊：11月25日：患者自诉痤疮明显减轻，无新生，大便好转，遂11月04日方大黄改为制大黄，继服7剂。四诊：12月03日：患者痤疮基本痊愈，双下肢稍浮肿，小便不畅，11月25日方加茯苓20g、萹蓄30g，继服7剂。五诊：12月09日患者头颈、颜面部痤疮痊愈。效不更方，继服上方7剂巩固疗效。

按：《杂病源流犀烛》曰: “风刺，粉刺，痤刺，肺风刺，皮肤瘙痒等症，或由风客皮毛，或由痰渍脏腑，或由上焦火毒，或由脾肺风湿搏热，治之具当以阳明为主”。该患者为青年人，生机蓬勃，血气方刚，素体阳热偏盛，而又因肾病综合征服用激素致胃肠积热，热循阳明经而上熏于面，则引起面部痤疮。清胃散出自李东垣的《兰室秘藏》，方用苦寒之黄连直泻胃府之火，升麻清热解毒，升而能散，有“火郁发之”之意，与黄连配伍则泻火而无凉遏之弊，升麻的黄连则散火而无升焰之虞；胃热则阴血亦必受损，故以生地凉血滋阴；丹皮凉血清热；当归养血和血。诸药合用，共奏清胃凉血消肿之功。枳实导滞散别名枳实导滞汤出自《重订通俗伤寒论》，该方中用小承气汤合黄连、焦榔片共奏苦降辛通，善导里滞之功，山楂、神曲疏中焦之胀满；通草导下；该患者皮肤油脂较多，山楂、神曲、厚朴既可取其消食化积，而又能断湿热酿生之源。脾为气机升降的枢纽，脾失健运，升降气机失常，运化水液失常，致小便不利，故加竹叶淡渗利湿。二诊中，患者仍有新出痤疮，阳明经热盛，积热难除，故加蒲公英、紫花地丁、连翘清热解毒，紫草凉血解毒透疹。三诊中患者症状减轻，大便正常，大黄改为制大黄，使其行使凉血解毒之功。四诊患者双下肢浮肿，小便不畅，脾胃湿热蕴结，水湿不化，故加茯苓、萹蓄淡渗利湿。本案中以胃肠积热为主要病机，以清胃泻火，化湿导滞为治疗法则，脾气健运，使积热自除，大便通畅，给邪以出路。

病案二

王某，女，26岁。2010年10月18日初诊，自诉：面部痤疮1年，平素易怒，月经量少，经行腹痛伴有血块，纳差，小便黄赤，舌质红，苔薄微腻，脉细数。证属肝郁血热而发痤疮。治宜疏肝活血，清热解毒。予丹栀逍遥散合黄连解毒汤加减。处方：当归25g,白芍20g,柴胡15g,茯苓20g,白术20g,甘草15g,桃仁20g,赤芍20g,丹皮15g,黄连15g,黄芩15g,栀子15g,公英20g,地丁20g。7剂，水煎服，日二次。二诊：10月25日：患者面部痤疮好转，伴睡眠不佳，易醒，舌质红，苔薄，脉沉细。10月18日方加川芎20g,生地20g,酸枣仁30g。7剂，水煎服，日二次。三诊：11月02日：睡眠好转，患者处于月经期，面部散在小的丘疹，颜色浅红，伴胁痛乳胀，口干口苦。舌边尖红，苔薄，脉滑。10月18日方加薄荷15g,金银花15g,连翘15g。7剂，水煎服，日二次。四诊：11月09日：患者面部痤疮明显好转，无新出，效不更方，继服上方7剂巩固疗效。

按：肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝为风木之脏，主疏泄、主藏血，并协助调畅情志活动。该患者为女性，平素易怒，肝主情志，喜条达，情志不畅，导致肝气不舒，郁而化火引发痤疮。丹栀逍遥散出自《内科摘要》，是由《太平惠民和剂局方》中的逍遥散加栀子、丹皮而成。方用牡丹皮性苦辛微寒，入心、肝、肾经，主要用于清热凉血，活血散瘀。柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达；当归养血和血，白芍养血敛阴，柔肝缓急；归、芍与柴胡合用，补肝体而助肝阳，使血和则肝和，血充则肝柔；木郁不达致脾虚不运，故用白术、茯苓、甘草健脾益气，既能实脾土以御木侮，也能使营血生化有源；诸药合用疏肝健脾养血。黄连解毒汤出自《肘后备急方》，此乃治三焦火毒之证。肝郁化火，火热之毒蕴结三焦，故用苦寒黄连、黄芩清泻上、中焦之火，栀子清泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便而出；公英、地丁清热解毒。女子以肝为本，肝气郁滞，气机不畅，气滞则血瘀，故见月经有块，经色晦暗，同时血瘀困于胞宫，而经行腹痛。故加桃仁、赤芍活血化瘀。二诊，患者肝血不足，虚热内扰致睡眠不佳，故加酸枣仁养血补肝，宁心安神，川芎调肝血而疏肝气，与酸枣仁相伍，辛散与酸收结合，共奏养血调肝之效；生地滋阴养血。三诊，患者处于经期，女子以肝为本，肝主疏泄，藏血。阴血下聚于胞宫，阳热虚火浮越于上而致经期痤疮增多。故加金银花、连翘加强清热解毒之功；薄荷疏肝泻火而清热。四诊中症状明显好转，为巩固疗效，继服，使诸证全消。