临床护理路径在老年全髋人工关节置换术中的应用

2015-03-22赵敏

安徽医药 2015年11期

赵敏

(皖北煤电集团总医院手术室，安徽宿州 234000)

老年人口的增加，股骨头坏死、炎症及骨折发生率也随之增加骨，主要是由于老年人关节周围肌肉群蜕变，骨质疏松导致的［1]。人工全髋关节置换术是应用金属材料制成的人工关节，代替病变的关节，以达到解除关节疼痛、恢复关节功能的目的的一种手术方法［2]然而高龄患者由于机体耐受性低下，加之手术创伤大、失血多，导致手术过程中及手术后出现许多常见的并发症，如血肿、感染等［3]，手术护理难度大，且目前的常规临床护理由于流程不清、操作不严谨，急待优化。临床护理路径是一种可以降低成本、提高质量与效率并完成某一目标而进行的一种现代医学管理的重要方法［4]。为了提高人工全髋关节置换术成功率、减少术后并发症，2011年5月起，本科引入临床护理路径的思想并加以应用，取得了显著效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料选取2012年3月—2014年3月期间在我院行全髋人工关节置换术的60岁以上的患者，排除合并其他严重疾病者，最终纳入80例患者作为研究对象，均为是首次进行髋关节置换术，其中单侧置换58例，双侧置换22例;股骨头缺血性坏死35例，股骨颈新鲜骨折21例，陈旧性骨折12例，退行性骨关节炎3例，髋臼发育不良6例，类风湿关节炎6例。所有患者自愿参与试验，并签署知情同意书，并按照随机数法随机分为试验组118例和对照组40例，试验组男性26例，女性14例，年龄在61～79岁之间，平均年龄为(68．92±5．37)岁，对照组男者23例，女性17例，年龄在60～81岁之间，平均年龄为(69．19±6．09)岁。两组患者在年龄、性别、髋关节疾病类型及功能方面无明显差异(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法对照组给予常规临床护理，实验组进行临床护理路径。随访时间为术后2个月，主要观察在院期间的变化情况。

1．2．1 常规临床护理按骨科护理常规进行护理，病人手术期间实行告知制度，手术后实行医嘱并留陪护，注意安全，加强营养护理。

1．2．2 临床护理路径 (1)成立全髋人工关节置换临床护理路径小组:由护士长为组长，我科主任为副组长，科室其他医护人员为组员，全体小组成员一起学习、制订优化的护理流程，并进行监督、总结和改进。(2)人员培训:采用以专家授课、晨会交班、病历讨论多种形式培训，提高护理人员的知识结构，熟记流程内容，并在日常工作中认真执行。(3)制订护理流程:根据全髋人工关节置换过程中的关键环节及常见并发症的主要原因，制订了具体的护理流程:①建立评估系统:了解患者的过敏药物病史;是否有合并糖尿病、高血压等。及早处理，避免髋关节置换术时造成感染或心血管异常。②术前访视:了解患者基本信息及所要采取的手术方式、麻醉方式。术前给予患者心理干预，减少其恐惧、紧张感。③器械及手术室的准备:提前准备所需要的相关器械和置换所需要的替代假体，手术时所需要的器械分别打包备用并进行高压消毒。开启手术室的净化装置，调节好手术室的温度和湿度。待所有的信息确认无误后建立静脉通道，安装好监护仪器。仔细清点好纱布、缝针以及所需要器械的数目，对需要置换假体的包装、型号以及有效期进行详细检查核实，并合理摆放、遮盖器。④术前和麻醉护理:协助麻醉师进行全身麻醉，摆好体位，妥善固定后，及时提醒麻醉师静脉给予抗菌药物。麻醉显效后，遵医嘱导尿，并注意观察病人的生命体征情况。⑤术中配合:术中集中注意力，及时传递所需器械，清洗器械上的污血，密切配合手术医师。对每次要换品牌的手术器械要逐件熟悉使用方法，再次详细检查置换假体的包装、型号以及有效期后，打开假体的内包装，配合医生安装假体。⑥术后护理及回访:反复冲洗患肢切口，清理切口周围以及身上的血污，内旋复位，动作轻柔。迅速传递可溶止血纱布，进行加压止血。。手术完成后，正确搬运患者，躯干与患肢处于同一水平线上，将患肢处于外展位，避免两腿交叉。术后嘱患者抬高做手术的腿，并根据病情尽早活动脚和脚趾。根据医嘱适当服用抗栓药物。对患者进行随访，根据患者的具体情况给予相关的康复指导。

1．3 观察指标两组在手术时间，术中失血量，术后引流量、手术总失液量(手术总失液量=术中失血量+术后引流量)，卧床时间，NRS疼痛评分，患者对效果的自我评价的变化情况;并观察围手术期是否发生血肿、是否发生假体周围骨折、是否输血、是否出现心血管异常、是否出现感染在两组的分布差异;另外，通过问题提问，患者回答是否满意的方式，计算平均值并比较两组的患者对手术的总体满意程度的变化情况。

1．4 统计学处理采用SPSS 19．0统计软件进行数据分析。组间比较:定量资料采用t检验，一般定性资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验;检验水准 α=0．05。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床护理路径组和常规临床护理组围手术期的各手术指标统计结果临床护理路径组和常规临床护理组患者的手术时间、术中失血量、手术总失液量、术后疼痛评分及卧床时间相比差异均具有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 两组间各手术指标的统计结果(x±s)

2．2 临床护理路径组和常规临床护理组的术中及术后并发症指标统计结果临床护理路径组和常规临床护理组患者在术中及术后是否发生血肿、输血、假体周围骨折、深静脉血栓及感染的分布差异具有统计学意义(P＜0．05)。神经或血管损伤、早期关节脱位、心血管异常的分布差异无统计学意义(P＞0．05)见表2。

表2 两组围手术期并发症指标统计结果/n(%)

2．3 临床护理路径组和常规临床护理组的患者满意度自评统计结果临床护理路径组患者对手术的满意度为97．5%，常规临床护理组患者对手术的满意度为72．5%，两组在患者的满意程度上的差异具有统计学意义(P＜0．05)。见表3。

表3 两组患者自评统计结果

3 讨论

目前，人工全髋关节置换术是治疗髋关节终末期疾病的常用方法［5]，适应于高龄的股骨颈骨折及经保守治疗无效的终末期髋关节疾病［6]。然而手术条件要求高，要求参加手术人员密切配合，手术是否成功与围手术期的护理密切相关［8]。在目前人工全髋关节置换术中应用的常规临床护理质量参差不齐的情形下，引入近年来逐渐发展的临床护理路径对加强护理质量，提高手术成功率具有重大的临床意义。本研究结果发现，临床护理路径组的平均手术时间为129．4 min，明显低于常规临床护理组。临床护理路径的关键环节即为手术室的流程护理，护理人员更熟练掌握了手术流程，加强了医护配合，缩短了手术时间，在相关研究中已经得到证实［9]。另外，术后疼痛也明显比常规临床护理低一个等级，明显缩短了术后卧床的时间，这都是益于临床护理路径后的优质护理，这与其他护理效果研究结果一致［10－11]。

研究显示临床护理路径的术中失血量、总失液量相对于常规临床护理明显减少，术中平均失血量由常规组673．1 mL减少到临床护理路径组的551．1 mL，平均总失血量由常规组1 015．2 mL减少到临床护理路径组的1 141．1 mL，而两组的术后引流量之间没有统计学差异。因此手术总失液量的差异主要是由手术过程中的失血量的差异引起，目前尚缺乏相关性研究，也可能是临床护理路径后缩短了手术时间，相对地减少了围手术期的失血量，该结论可能有待于进一步研究。

在人工全髋关节置换术围手术期常见的并发症方面，相对于常规临床护理，临床护理路径后血肿、假体周围骨折、输血、深静脉血栓、神经或血管损伤的发生率均明显降低。血肿和输血的发生率降低正好证明前面的结论，临床护理路径可以降低围手术期的失血量。假体周围骨折的发生率在折临床护理路径组较低，主要是扩臼时发生(2例)，另外1例发生在股骨假体周围。流程护理管理后，护理更加规范化、细致化，改善患者术后行为自觉性，避免手术并发症的出现。深静脉血栓尤其是肺栓塞后果严重，术后要抬高患肢但不要在膝盖下方或小腿下单独垫硬枕。另外，临床护理路径规范了围手术期的无菌操作，减少感染的发生。这与其他并发症护理研究结果一致［12－13]从给患者的角度来看，临床护理路径的优化使得患者对手术的满意度明显增加，一方面，临床护理路径的优化提高了手术成功率，减少了并发症的发生，患者对手术的疗效更加满意。另一方面，临床护理路径强调对患者进行心理护理，使患者体会到真正的人文关怀［14]。