脂蛋白相关磷脂酶A2在不同类型冠心病患者中的分布

孟培娜，叶 飞，尤 威，吴志明，谢渡江，陈绍良

(南京医科大学附属南京医院心血管内科，江苏南京 210000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称“冠心病”)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变引起管腔狭窄、阻塞，造成心肌缺血、缺氧甚至坏死而导致的临床综合征，慢性炎症被认为是增加冠状动脉病变的危险因素，而超敏C反应蛋白、白介素－2、白介素－6、脂联素等参与其中［1]，但这些炎症因子缺乏动脉粥样硬化斑块特异性。近年来研究发现，脂蛋白相关性磷脂酶A2(1ipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是钙离子非依赖性的分子量为45 kDa的分泌型蛋白，在血浆中以活化形式存在，主要由单核巨噬细胞、T淋巴细胞以及肥大细胞等分泌，循环中的Lp-PLA2主要与含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒相结合，其中约70%的Lp-PLA2与低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)结合，生成溶血性卵磷脂和氧化游离脂肪酸，这些代谢产物通过炎症链级反应参与内皮功能障碍，斑块泡沫细胞的堆积以及纤维帽的降解等过程，导致动脉粥样硬化的进展加剧及斑块的不稳定［2]，目前被认为是高度反映斑块易损性的炎性因子，其特异性优于其他传统的炎性因子，被用作评价缺血性心脏病危险分层的独立预测因子［3]。它对未来发生心血管事件的预测价值得到肯定，而在不同类型冠心病患者中的基线分布尚无统一定论。本研究通过搜集本病区2014年1月至2015年2月行冠脉造影的患者258例，观察Lp-PLA2在冠心病患者中的基线分布情况。

1 资料与方法

1．1 一般资料 入选标准:年龄≥18岁且≤80岁;入选患者均行冠脉造影检查结果至少一根主要分支血管超过50%以上狭窄。

排除标准:严重的肝肾功能不全，有明确的脑血管疾病史，有明确的外周血管疾病史，伴有其他器质性心脏病如心肌病、心脏瓣膜病等，所有不能耐受及无意愿行冠脉造影及PCI的患者以及有冠脉造影手术禁忌证的患者。

1．2 分组 依据美国心脏病学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)制定的慢性稳定型心绞痛诊疗指南及中华医学会心血管病学分会制定的不稳定性心绞痛、急性心肌梗死的诊疗共识将符合入选标准的患者分为稳定性心绞痛组，不稳定性心绞痛组及急性心肌梗死组。

依据入选标准总共258例患者完成分组，稳定性心绞痛组78例;不稳定性心绞痛组122例;急性心肌梗死组58例。

1．3 方法

1．3．1 询问病史采集患者的基础临床特点 年龄、性别、既往PCI术史、高血压病史、糖尿病史、吸烟、他汀药物服用史等。

1．3．2 血清标本采集 HDL-C、LDL-C、apo-B等:所有患者早晨空腹抽取肘静脉血3 mL行大生化检测。

hs-CRP:所有患者早晨空腹抽取肘静脉血3 mL，用EDTA抗凝，标本采集后30 min内于1 500 r·min－1离心15 min，分离上层血清液，采用放射免疫法测定hs-CRP，操作过程由南京市第一医院放免科统一完成。

Lp-PLA2:所有患者早晨空腹抽取肘静脉血3 mL，用枸橼酸钠抗凝，血标本于室温放置2 h，4℃3 000 r·min－1离心15 min，取上清存于EP 管，采用比浊法检测血浆Lp-PLA2含量。所需试剂由南京诺尔曼公司提供，严格按照说明书操作。

1．3．3 CAG+PCI方法 所有患者使用单C臂数字平板造影机Innova 2000或IQ(GE Medical Systems S．C．S．，Buc Cedex，France)，常规选取患者桡动脉为介入径路，采用Seldinger技术穿刺桡动脉并置入6F鞘管，常规以6F造影导管分别行左右冠脉造影，左冠一般采用正足位、右前斜足位、右前斜头位、正头位、左前斜头位和蜘蛛位;右冠至少采用左前斜位和正头位明确冠脉病变的严重程度。造影要求对比剂完全充盈整个血管段，血管壁显影清晰，无层流现象，并至少持续三个心动周期。依据CAG结果，部分患者行FFR、IVUS等检查对需要处理的病变处行PCI术。

1．3．4 Gensini积分计算方法 冠脉病变狭窄程度评分:狭窄直径＜25%1分，≥25%且＜50%2分，≥50%且 ＜75%4分，≥75%且 ＜90%8分，≥90%且≤99%16分，100%32分。

冠脉各分支狭窄得分乘以以下系数:左主干病变 ×5;左前降支:近段 ×2．5，中段 ×1 ．5，远段 ×1，第一对角支×1，第二对角支×0．5;左回旋支:近段×2．5，中段、远段各 ×1，钝缘支 ×1，后外侧支 ×0．5;右冠状动脉:近、中、远段各 ×1，后降支 ×1。

将各病变支得分相加总和为Gensini积分。

1．4 统计方法 所有数据由SPSS18．0进行统计分析。定量资料用K－S检验或S－W检验评估其是否为正态性，如果是正态分布，以均数±标准差表示，比较采用方差分析;如果是非正态分布，以四分位数表示(25%，75%)，比较采用Mann-Whitney U检验。定性资料的比较采用卡方检验法。变量间相关性分析采用Spearman秩相关检验、Pearson系数，以P＜0．05说明差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 三组患者的临床基础情况 比较三组患者的临床基础特点，发现在年龄、既往PCI术史、高血压病史、糖尿病史、他汀药物服用史的分布上基本类似，结果无明显统计学差异，但三组中男性患者比例及吸烟患者比例分布不等，急性心肌梗死组的男性所占比例及吸烟患者比例最高，稳定性心绞痛组最低。男性患者在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死组三组的比例分别为51．3%，68．9%，93．1%，P=0．001;吸烟患者在三组的比例依次为 30．8%，31．3%，58．6%，P=0．025。

表1 三组患者的临床基础情况比较(x±s)

2．2 三组患者的血脂、炎性指标及冠脉病变情况

三组患者的血脂、炎性指标及冠脉病变的分布上有明显差异:其中HDL-C在稳定性心绞痛组最高，急性心肌梗死组最低，三组之间比较P＜0．001，有统计学差异;而LDL-C及apo-B的分布无明显统计学差异，P ＞0．05。

炎性指标超敏C反应蛋白(Hs-CRP)在急性心肌梗死组数值最高，稳定性心绞痛组最低，在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死组三组数值分别为(3．59 ±0．50)，(6．68 ±1．44)，(9．90 ±1．54)mg·L－1，P ＜ 0．001，具有统计学差异;Lp-PLA2(μg·L－1)在急性心肌梗死组数值最高，稳定性心绞痛组最低，在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死组三组依次为(131．21±29．74)，(250．77 ±50．32)，(334．10 ±53．67)μg·L－1，P ＜0．001，具有统计学意义;而冠脉单支及多支病变在三组中分布基本一致，而Gensini积分在急性心肌梗死组最高，稳定性心绞痛组最低，在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死组三组依次为(31．55 ±3．32)，(41．75 ±1．47)，(70．79 ±5．62)，P=0．001。

表2 三组患者的血脂、炎性指标及冠脉病变比较

3 讨论

脂蛋白相关性磷脂酶A2属磷脂酶超家族的一员，由单核巨噬细胞、T淋巴细胞以及肥大细胞等分泌，作用底物是血小板活化因子和氧化的低密度脂蛋白，主要参与脂蛋白代谢、细胞间的信号传递、产生炎症介质以及磷脂重建等［4]。Lp-PLA2参与动脉粥样硬化发生进展的多个过程，首先与循环中的LDL-C结合运送到血管壁上易受损区域生成氧化磷脂，然后迅速水解生成溶血磷脂酰胆碱和氧化性游离脂肪酸，后两者是重要的炎症反应介质，通过刺激多种黏附因子和细胞因子的产生，促进单核—巨噬细胞向受损内膜聚集，吞噬氧化低密度脂蛋白变成泡沫细胞，形成动脉粥样硬化性斑块，随着斑块中巨噬细胞及泡沫细胞的聚积，一方面能更迅速的产生Lp-PLA2并向循环中释放，从而更大量的复制以上炎性过程，促进动脉粥样硬化斑块的增生进展，另一方面还能释放细胞因子和蛋白酶降解纤维帽，促进斑块破裂，因此，Lp-PLA2有促进动脉粥样硬化斑块进展及加速斑块易损性的作用［5－7]。组织学染色提示Lp-PLA2在稳定斑块的含量及活性均较低，同时发现Lp-PLA2与凋亡的巨噬细胞共同聚集在纤维帽附近及坏死核心中，此区域富含脂质及氧化产物［8－11]该特点符合易损斑块的形态学分布，因此，Lp-PLA2在易损斑块的表达多于稳定性斑块，易损斑块越活跃，不稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、猝死等心血管不良事件发生率越高。我们的临床研究结果也表明了一个趋势:急性心肌梗死组Lp-PLA2水平高于不稳定性心绞痛组，不稳定性心绞痛患者组Lp-PLA2水平高于稳定性心绞痛患者组，且各组间比较均有统计学差异，这与我国学者熊亮等［12]通过Meta分析得出的临床结论具有一致性。

同时该项临床研究结果发现三组之间的hs-CRP、Gensini积分的分布有统计学差异，急性心肌梗死组分布最高，稳定性心绞痛组分布最低。其中hs-CRP是一种非特异性炎症标志物，受多种炎症因子调控，主要由肝细胞合成并介导机体炎症反应的一种急性时相蛋白质，通过各种病理机制促进血管炎症和血栓形成，最终加剧冠状动脉粥样硬化的进展及斑块的破裂，导致临床不良事件的发生［13－14];Gesinni积分［15]是较早提出的对冠脉复杂病变的评分体系，评分的高低主要与冠脉狭窄程度及供血范围相关，它与多种冠心病危险因素相关，对于复杂冠脉病变的危险因素及严重程度及临床预后的评估起到重要作用，其评分越高，病变的复杂程度及临床不良事件的发生率越高。然而该评分体系主要依据冠脉狭窄的程度及支配区域的血供情况，对于扭曲钙化、小血管病变等复杂病变尚存在评估缺陷。另外，我们的研究结果还表明在急性心肌梗死组，男性、吸烟史比例高于其他两组，HDL-C数值低于其他组，这与冠心病危险因素的分布特点基本一致。

本研究的主要局限性体现在两点:第一，样本量相对较小;第二，缺乏Lp-PLA2活性的测定，Lp-PLA2含量的测定主要量化血浆中的浓度，活性则通过放射性或热量法测量产物反应速率，这两种测量提供互补信息，因为含量的测定主要测量在脂蛋白表面的定量，而活性则评估在变性条件下Lp-PLA2的效能［16]，目前，临床上对两者的关联度分析尚无统一定论;本研究结果表明Lp-PLA2在稳定性心绞痛患者中数值最低，在急性心肌梗死组数值最高，它反映Lp-PLA2在不同类型冠心病分布中有差异，有望通过测定Lp-PLA2识别发生急性冠脉事件的高危人群，为冠心病药物治疗提供新的靶向处理。目前选择性Lp-PLA2活性抑制剂Darapladib正在不同类型冠心病患者中进行临床Ⅲ期实验，期待有好的临床结果能给广大冠心病患者带去更多福音［17－18]。

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