口腔护理在预防呼吸机相关性肺炎中的作用

贺雍风

（湖南省脑科医院B超室，长沙410007）

口腔护理在预防呼吸机相关性肺炎中的作用

贺雍风

（湖南省脑科医院B超室，长沙410007）

目的探讨口腔护理在预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生中的作用。方法选取该院2013年8月至2014年8月收治的行呼吸机辅助机械通气的患者，并分为对照组和观察组，各40例。对照组接受传统的护理服务，观察组在对照组基础上接受包括口腔刷洗、口腔擦拭和口腔含漱的综合护理。比较两组患者口腔清洁评分、护理优良率、VAP发生率。结果观察组患者的口腔清洁评分[（19.19±3.43）分]低于对照组[（24.50±4.69）分]，且护理优良率[92.5%（37/40）]高于对照组[65.0%（26/40）]，VAP发生率[10.0%（4/40）]显著低于对照组[32.5%（13/40）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论口腔护理能够显著降低VAP的发生，具有较高的临床价值。

肺炎，呼吸机相关性； 呼吸，人工； 口腔； 护理工作

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺部器质性感染，属于较为多见的医院内感染[1]。VAP的发生不但延长住院时间，降低治疗效果，严重者可直接危及患者生命。有研究显示，VAP的死亡率高达20%，在西方发达国家，VAP也是重症患者院内死亡的主要死因之一[2]。VAP的发生和口腔的革兰阴性菌密切相关，因此保持口腔清洁至关重要。近期，本院采用口腔护理预防VAP发生，取得了一定成绩，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取本院2013年8月至2014年8月收治的行呼吸机辅助机械通气的80例患者，并随机分为对照组和观察组，各40例。对照组中男25例，女15例；年龄 20～65岁，平均（35.4±3.2）岁。观察组中男27例，女13例；年龄22～64岁，平均（36.0±2.8）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 纳入标准 所有患者均自愿参与本研究，且符合以下条件：（1）患者为非肺部感染性疾病和原有的肺部感染性疾病，插管时间均在2 d以上；（2）排除有心搏骤停或其他需要气管插管的患者；（3）排除有呼吸道严重灼伤或行口腔手术的患者；（4）排除有严重心、肺功能损伤、凝血障碍等疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者经对症治疗后行呼吸机辅助呼吸，对照组患者接受传统的护理服务，观察组患者在对照组的基础上还接受综合口腔护理，具体如下。

1.2.1.1 提高护理人员重视程度和实践技能 在临床实际工作中，只有少数护理人员真正认识到口腔护理的重要性。有研究显示，美国有68.3%的重症监护病房护理人员认识到口腔护理的临床意义[3]。而Carcia等[4]的研究结果提示，高质量的口腔护理能够有效降低VAP发生率。因此，要加强对护理人员理论和实践的系统培训，通过理论教导，补充护理人员的专业知识，加深其对口腔护理的理解和重视，同时还要提高其操作实践能力，设置标准的口腔护理指南，提高整体服务质量。

1.2.1.2 口腔综合护理的时间及频率 本研究在治疗前后均行口腔护理，每天分别于早、中、晚进行3次综合口腔护理，如患者期间进食，可适当增加口腔护理次数，每次口腔护理时间为4～5 min。

1.2.1.3 综合口腔护理刷洗方式 口腔刷洗时将患者头部抬高，使用改良的电动牙刷，牙刷侧面固定吸引管，刷牙时注入0.1%醋酸氯己定（洗必泰），每个牙面停留5～10 s进行刷洗，并用吸管洗出刷洗液体，然后进行口腔擦拭。口腔擦拭也采用0.1%醋酸氯己定棉球擦拭患者口唇、牙齿、颊部、舌及鄂部。护理人员要根据患者情况使用电动牙刷等清洗患者口咽部、口鼻咽部及声门下等部位。在刷洗完成后，可使用0.1%醋酸氯己定溶液含漱2 min，最后更换牙垫即可。根据患者具体情况，如有必要，可在喉镜协助下进行口腔清洗。

1.2.2 观察指标 观察两组患者的口腔清洁评分、护理满意度及VAP发生率。（1）口腔清洁评分参照李小寒[5]著《基础护理学》中相关规定，共计12项，每项记分。1分表示较好，2分表示一般，3分表示较差，总分越高，表明口腔清洁度越低。（2）护理满意度分为优、良、中、差4个等级，比较组间优良率。（3）VAP的诊断根据中华医学会制订的诊断标准[3]：即满足以下条件中任意2项，即①发热37.5℃以上；②血常规白细胞大于10.0×109L-1或低于4.0×109L-1；③呼吸道有脓性分泌物，涂片检查可见大量白细胞，高于25个/LP，且培养出致病菌；④胸部X线片显示有新发病灶或进展性病灶。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，若理论T值小于5则使用校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者口腔清洁度评分及护理满意度比较 观察组患者的口腔清洁度评分低于对照组，护理优良率高于对照组，差异均有统计学意义（t=5.779，χ2=12.251，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者口腔清洁度评分及护理满意度比较

2.2 两组患者VAP发生率比较 观察组VAP发生率[10.0%（4/40）]显著低于对照组[32.5%（13/40）]，差异有统计学意义（χ2=4.781，P＜0.05）。

3 讨 论

机械通气是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳潴留，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭的一种方法，已广泛应用于临床。机械通气在给患者带来福音的同时，也带来了潜在的危险，即VAP。VAP的发生原因复杂，可能是因为机械通气造成呼吸道黏膜损害，防护能力下降，咳嗽反应消失，痰液在呼吸道聚集等[6]。正常生理状态下口腔定植菌群保持一定的平衡，而病理状态下，患者免疫力下降，口腔自净功能减弱，黏膜抵抗力丧失，口腔正常定植菌群和牙斑菌大量繁殖，口腔菌群失调。VAP的发生多以革兰阴性菌为主，可能与口腔部定植的革兰阴性菌有关，口腔插管会造成口腔菌群下移，导致肺部感染。因此对行机械通气的患者要加强口腔护理。

本研究对机械通气采用综合口腔护理服务，发现观察组患者的口腔清洁度评分低于对照组，即口腔清洁度高于对照组，且观察组患者护理优良率高于对照组，观察组患者VAP发生率较对照组显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），这与杨楠兰[7]的研究结果相似。

本研究中采用冲洗法结合刷洗法进行口腔清洗。冲洗法对插管对重症患者有较大的临床意义，能够有效减少口腔菌群。冯华栋等[8]发现，对鼻咽部和口腔分泌物较多的患者，采用一人固定气管插管，一人用生理盐水冲洗并吸引冲洗液的方法，每天3次，能够有效降低VAP发生率。但也有部分学者认为，仅仅口腔冲洗很难将黏附于黏膜表面的细菌及污物冲净，不能有效降低VAP的发生率，建议口腔冲洗联合口腔擦拭。口腔擦拭可以用棉球或电动牙刷等，可以去除口腔黏膜表面的碎屑及牙齿上的牙菌斑，减少口腔微生物定植，从而降低VAP发生率。

口咽部、口鼻咽是菌群易定植部位，采用常规的擦洗方式并不能有效清洗。因此，在临床工作中，医生要根据患者需要，设定个性化的擦洗方案，对较难擦洗处进行口腔护理。可在喉镜辅助下，使用柔软的电动牙刷刷洗，并辅以冲洗液流动、冲刷、震荡，使得此处集聚的口腔、喉、舌等分泌物得以彻底清洗，减少其上微生物定植，在源头上减少下呼吸道的菌群定植。气管插管患者声门下和气管导管间隙多有分泌物集聚，其上多附着大量病原菌。而这些分泌物的误吸是VAP的主要来源，因此在口腔刷洗的过程中，可采用冲洗式气管导管对分泌物进行吸引。

本研究所用的醋酸氯己定溶液是一种广谱抗菌药物，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌及某些亲脂病毒均有抑制及杀灭作用，对黏膜刺激性小，且不易产生耐药性。0.2%醋酸氯己定溶液能够较好地抑制牙菌斑的形成。有研究显示，每天2次使用醋酸氯己定可以减少VAP的发生，但与机械刷洗并无协同作用[9]。

综合口腔服务效果较好同时，但也要注意以下几点：（1）临床部分护士对口腔护理不重视，工作存在疏漏，导致口腔护理服务效果下降，因此要加强对护士口腔护理技能的培训；（2）口腔护理服务需要患者的积极配合，因此要加强和患者及家属的沟通，做好健康宣教，加强患者依从性；（3）护理人员必须要态度和蔼，耐心热情，动作轻柔，避免粗暴操作造成患者不适或插管脱落；（4）冲洗前要给予气囊重启，避免冲洗液进入气管；（5）对有严重凝血功能障碍的患者，应避免使用口腔刷洗，仅用口腔冲洗和口腔含漱即可[10]。综上所述，口腔定植菌口腔护理能够显著降低VAP发生率，具有较高的临床价值。

[1]王立欣，史茂伟，张静，等.高龄患者机械通气相关肺炎病原学及耐药情况分析[J].实用医药杂志，2011，28（2）：115-116.

[2]徐静.口腔护理预防呼吸机相关肺炎的研究进展[J].解放军护理杂志，2012，29（24）：31-35.

[3]陆微微.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护士进修杂志，2012，27（23）：2124-2126.

[4]Garcia R，Jendresky L，Colbert L，et al.Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced ora-demtal care：a 48-month study[J].Am J Crit Care，2009，18（6）：523-532.

[5]李小寒.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：4-10.

[6]单晓萍，孙莉，薛永朝，等.重症监护室肺炎与普通病房肺炎病原菌耐药情况比较分析[J].临床肺科杂志，2013，18（7）：1222-1225.

[7]杨楠兰.术前口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（2）：194-195.

[8]冯华栋，顾芬，胡敏，等.39例呼吸机相关肺炎患者的护理干预[J].沈阳医学院学报，2010，12（4）：233-235.

[9]陈进文.口腔护理干预对呼吸机相关性肺炎影响的研究进展[J].中华医院感染学杂志，2013，23（3）：718-720.

[10]魏君.改良口腔护理法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J].哈尔滨医药，2012，32（1）：23-24.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.047

：B

：1009-5519（2015）08-1233-02

2014-10-21

2015-01-01）

贺雍风（1981-），女，湖南益阳人，主管护师，主要从事内科护理工作；E-mail：hefeng2829@163.com。