微创手术治疗前列腺增生合并输尿管结石的临床效果

2015-03-22许足三陈善群邹义华

现代医药卫生 2015年8期

关键词：尿道输尿管前列腺

许足三，陈善群，邹义华，王栋

（郴州市第一人民医院，湖南423000）

微创手术治疗前列腺增生合并输尿管结石的临床效果

许足三，陈善群，邹义华，王栋

（郴州市第一人民医院，湖南423000）

目的探讨前列腺增生合并输尿管结石患者采用微创手术治疗的临床效果。方法对该院2013年7月至2014年7月门诊及住院的前列腺增生合并输尿管结石的40例患者展开临床治疗资料的回顾性分析，并对其采用钬激光碎石术和经尿道前列腺电汽化术治疗的临床效果进行总结评估。结果治疗后结石排净率高达85.0%（34/40），治疗后并发症总发生率为30.0%（12/40）。治疗后患者最大尿流率、生活质量指数、残余尿量及国际前列腺症状评分均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论前列腺增生合并输尿管结石患者采用微创手术治疗效果确切，对患者损伤小，有利于术后恢复，可明显改善患者的前列腺功能，具有较高临床推广价值。

前列腺增生；输尿管结石；电外科手术；前列腺切除术；激光，固体；碎石术

前列腺增生性疾病好发于老年男性，当尿道和膀胱出口随着前列腺的长大而产生压迫时，排尿次数及排尿困难度也随之上升，引起泌尿系统疾病的发生，对患者的生活质量产生严重影响。前列腺增生常合并泌尿系统结石的发生，以往临床采用开放性手术治疗，常须分期进行，对患者的损伤大。相关报道记载良性前列腺增生患者约有40.0%的患者需行手术治疗[1]。因此，安全、有效、快捷的手术方式对患者的治疗具有重要意义。输尿管结石多发生于狭窄处，主要临床症状为肾绞痛、血尿等，若治疗不及时可引发肾积水、梗阻等。而前列腺增生合并输尿管结石的治疗备受临床医生瞩目。医学界腔镜技术的不断发展和完善，微创手术对前列腺增生合并输尿管结石患者的治疗逐渐取得成效[2]。本研究对40例前列腺增生合并输尿管结石患者展开微创手术治疗的研究，取得较理想效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年7月至2014年7月本院门诊及住院部收治的40例前列腺增生合并输尿管结石患者，均行钬激光碎石术治疗，部分行经尿道前列腺电汽化术。其中年龄53～85岁，平均（65.3±3.8）岁；结石直径0.8～2.1 cm，平均（1.5±0.5）cm；手术前均行B超检查、X线片检查及肛门指诊确诊为前列腺增生合并输尿管结石。前列腺增生程度：Ⅰ度10例，Ⅱ度22例，Ⅲ度8例；单侧输尿管结石5例，双侧输尿管结石35例；合并高血压18例，糖尿病4例，尿路感染15例，冠心病3例。纳入标准[3]：（1）患者下尿路梗阻明显，行体格检查结合影像学检查确诊为前列腺增生；（2）尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻，残余尿量大于或等于60 mL，最大尿流率小于10 mL/s；（3）排除前列腺癌、不稳定膀胱、逼尿肌无力等疾病。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法所有患者均在全身麻醉的情况下进行手术，采用B超先对患者的结石进行定位，工作的电压根据患者的结石和耐受情况进行调整，碎石治疗时，须密切注意患者的生命体征，将输尿管镜（型号为Fr 9.8/8）经尿道口插入膀胱中同时对患者的输尿管口的位置进行观察，确定后插入斑马导丝。输尿管镜经输尿管口进入后直到结石部位方可停止，一般以结石的大小为基础对水压进行调节；用18G肾穿刺针穿刺进目标肾盏中，沿着导丝采用筋膜扩张器对通道进行扩张直到F16止。将一次性薄壁管送至结石处，带入钬激光光纤，利用指示光的引导，将功率调至15～25 W，频率1.2～1.5 Hz，脉冲能量1.0～1.2 J，对结石进行粉碎，直至结石直径低于0.3 cm或碎成石屑甚至是粉末。碎石过程中保证冲洗液袋和地面1.0～1.2 m的高度进行水压冲洗，保证视野的清晰，在取石时，增加到约2 m；稍大的结石需要钳取出，将双J管置入适当位置，顺着薄壁管进行F14肾造瘘管的放置。若患者结石下方存在息肉则需要进行激光汽化切除，充分暴露结石于术野中，以便进行结石的彻底清除。为防止结石发生位移，需要采用封堵取石导管对结石进行固定后行碎石治疗，留置双J管于患者体内，然后将前列腺等离子电切镜插入进行治疗。等渗冲洗液的压力保持在60～80 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），输出功率确定后，沿着膀胱颈和精阜的直线方向采用切割电极进行分段切除，依次对增生的前列腺组织进行切除。切割过程中，注意对前列腺尖部及创伤面进行止血，同时将仪器逐渐退出体外，使用冲洗器对切除的组织和碎石进行冲洗以便其流出患者体外，退出等离子切割镜后，留置导尿管进行观察。

1.2.2 术后处理术后行常规抗生素静脉滴注以抗感染，3～7 d后行B超或是X线片的检查，无残留结石后拔除肾造瘘管；术后1～2个月拔除双J管；碎石效果差或手术中止的患者需行二次手术治疗。

1.2.3 观察指标记录患者治疗前后的最大尿流率（Qmax）、生活质量指数（QOL）、残余尿量（RU）、国际前列腺症状评分（PISS），以及手术时间、出血量和排石情况，对患者术后并发症发生情况进行密切观察和注意[4]。

1.3 统计学处理应用SPSS14.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，不同患者之间数据资料差异以单因素方差分析进行分析；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术情况所有患者均碎石成功，未见明显出血；手术时间40～100 min，平均（76.5±13.2）min；出血量30～150mL，平均（89.3±20.4）mL；结石排净34例，占85.0%；残余小石屑6例，占15.0%。

2.2 治疗前后各指标比较治疗后患者的Qmax、QOL、RU、PISS均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后各指标比较（±s）

注：-表示无此项。

时间治疗前治疗后n Qmax（mL/s）QOL（分） RU（mL） PISS（分）t P 8.2±2.5 19.0±2.8 18.196 9 0.000 0 40 40 --5.3±0.6 2.3±0.5 24.293 3 0.000 0 253.8±48.6 28.7±9.5 28.749 3 0.000 0 28.1±3.4 9.3±2.4 28.570 2 0.000 0

2.3 并发症情况术后患者发生血尿10例，占25.0%；尿急5例，占12.5%；暂时性尿失禁2例，占5.0%；总并发症12例，占30.0%。并发症均不严重，经治疗后全部好转。

3 讨论

医疗技术的不断进步，前列腺增生及输尿管结石均可以通过腔内微创手术进行治疗。钬激光进而成高能脉冲式发射，对结石的粉碎程度高，通过将钬激光的凝固能力与二氧化碳激光的切割能力进行融合，组织穿透深度在0.5 mm以内，能够精准地进行切割、止血等操作，不易造成输尿管穿孔[5]。经尿道前列腺电切一直是临床公认的对前列腺增生进行治疗的“金标准”；但因为操作技术掌握难度大综合电切、出血等因素，对其发展产生制约。经尿道电汽化术在电切的基础上对电极及高频发生器进行改进，在对前列腺组织进行电切时，会在创面下形成一个厚度约在1～3 mm的凝固层，有效降低术中及术后出血量，并对灌洗液的吸收产生抑制，进一步减少电切综合征的发生概率，术野清晰，操作相对简单，提高手术安全性[6-7]。

本研究结果显示，40例患者手术时间相对较短，平均80 min左右，对患者损伤小、出血量少，术后结石排净率高达85.0%。与治疗前比较，治疗后Qmax上升，RU、 QOL、PISS均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明微创手术对前列腺增生合并输尿管结石的治疗取得显著疗效，出血量少，患者恢复快，显著改善患者的排尿情况，提高其生活质量[8]。且患者治疗后并发症率约为30.0%，均不严重，经对症治疗后好转。主要是因为电切系统工作时进行低温切割，切割温度保持在约60℃，切割后表面凝固，厚度约在0.75 mm，有效降低了对深层组织的热创伤，从而降低对直肠及尿道括约肌的伤害，促进尿路上皮的修复，降低并发症发生率。另一方面，生理盐水作为递质，降低了组织对水分的吸收，防止水肿的发生，细胞坏死的可能性降低，进而减少瘢痕组织的产生，进一步避免并发症[9]。根据本次研究结果总结出如下几点：（1）根据患者的具体情况选择手术顺序，如果前列腺增生情况对输尿管镜下碎石造成影响，可优先进行前列腺汽化电切术；（2）高龄男性患者常并发内科慢性疾病，微创手术对患者伤害小，有利于术后恢复；（3）2种手术的实施需要对各种因素进行综合考虑，如患者的体质情况、并发症及手术难度等[10]。

综上所述，微创手术对前列腺增生合并输尿管结石患者的治疗，虽然手术难度较大，手术时间较久，但结石排净率高，对患者损伤小，出血量低，术后易于恢复，明显改善患者的前列腺症状及排尿情况，具有较高的临床使用意义。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.027