经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效分析

李章献，陈泰祥

（南华大学附属第三医院脊柱外科，湖南衡阳421900）

经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效分析

李章献，陈泰祥

（南华大学附属第三医院脊柱外科，湖南衡阳421900）

目的探讨经皮椎体成形术（PVP）治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的临床疗效。方法选择2010年10月至2013年10月老年新鲜OVCF患者35例（41椎）。过伸体位手法复位后行PVP治疗，对比治疗前后患者的疼痛情况、椎体高度及Cobb角变化，评价治疗效果。结果该组35例（41椎）患者均顺利完成手术，手术时间20～65 min，平均（35.0±14.1）min。椎体骨水泥注入量为1.8～6.2 mL，平均（4.6±1.6）mL。PVP术后VAS、日常生活能力评分、椎体高度及Cobb角与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论过伸体位手法复位结合PVP治疗老年OVCF，可部分恢复椎体高度和矫正后凸畸形，减轻疼痛，减少卧床时间及并发症，安全可行，实用性强，值得临床推广。

骨折； 骨质疏松； 椎体成形术； 手法，骨科； 体位

骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）多发于老年人，尤其是绝经后的女性更为常见，表现为后背部剧烈疼痛、脊柱损伤、致椎体高度丢失、后凸急性、顽固性背痛，严重者可有肺功能、胃肠道功能等受限，严重影响患者的生活质量[1]。以往大多行保守治疗，如长期卧床、支具固定、药物治疗等，但效果较差，且不能并缓解短期疼痛，患者治疗周期长，并发症多[2]。近年来，临床以聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）为主要灌注材料，并通过经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松椎体骨折，在增强椎体的强度、改变椎体的稳定性、缓解脊柱疼痛方面具有明显的疗效[3]，有利于恢复受损脊柱并早期活动，已广泛地被临床医生及患者所接受。本科2010年10月至2013年10月采用PVP治疗老年OVCF患者35例，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取35例OVCF患者为研究对象，其中男8例，女27例；年龄60～83岁，平均（75.7±7.3）岁；其中单椎体30例，双椎体4例，三椎体1例；椎体骨折部位T11～L4，共41个椎体；其中采用单侧穿刺椎体31例，双侧穿刺椎体10例。所有患者经X线片及CT、MRI检查确诊，并经术前病情评估排除PVP的手术禁忌证[4]。纳入标准：所有患者均符合以下条件，即（1）患者符合OVCF的诊断标准，脊柱X线片提示椎体压缩骨折；MRI检查证实椎体内骨髓水肿、骨小梁骨折、骨密度检查降低。（2）所有患者年龄大于或等于60岁。（3）诉胸腰部疼痛、翻身及起床困难，具体表现为局部疼痛、压痛等，可伴有肿胀和功能障碍；部分患者有脊柱畸形，骨擦音，反常活动等；严重者可有身高变矮，侧凸或驼背。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 入组所有患者术前接受常规检查，如血常规检查、X线片检查、MRI检查、碘过敏试验等。患者取俯卧位，手术床上放置Hall-Relton支架，垫高胸部和盆部，采用1%利多卡因局部麻醉，双手置于病变椎体上方适度下压，同时借助患者自身体质量进行过伸体位复位，心电监护仪监测生命体征，C型臂机定位伤椎持续并动态监视，选用经皮穿刺PVP器械，于皮肤与椎体之间建立工作通道，深度达椎体前1/3，确认穿刺针位置良好后，调制PMMA（天津合成材料工业研究所产品）骨水泥至黏稠拉丝状态，在正、侧位透视下用注射器向伤椎注入PMMA。注入量一般1.8～6.2 mL，透视下见椎体2/3骨小梁被骨水泥广泛浸润，若发现骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体外渗漏则立即停止推注，注射时持续向前顶压脊柱，使椎体和椎间隙高度恢复并有效维持，缓慢旋转套管，待留置于体外的骨水泥完全硬化后2 min取出套管，无菌敷料包扎，观察患者的双下肢活动情况，术后24 h预防性使用抗生素，卧床1 d后佩戴腰围下床活动，术后给予抗骨质疏松药物治疗，如手术穿刺部位疼痛，可予以消炎镇痛药缓解症状。

1.2.2 观察指标 采用VAS法，以0～10分表示疼痛的程度，0分为无疼痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛，比较术前及术后的患者疼痛程度。同时，记录患者骨水泥注入量、分布情况。1年后对患者进行回访，复查X线片，测量病变椎体治疗前后椎体前缘、中线高度、脊柱Cobb角变化、日常活动能力恢复情况及不良反应发生情况。日常活动能力评分采用Barthel指数法进行评定，满分100分，得分越高，独立性越强，表示恢复越好。

1.2.3 随访 所有患者在出院后均进行随访工作，随访时间为12～32个月，平均（18.2±1.6）个月。患者随访时进行X射线检查，以了解患者的疾病恢复情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后治疗效果比较 本组35例（41椎）均顺利完成手术，手术时间为20～65 min，平均（35.0±14.1）min。椎体骨水泥注入量为1.8～6.2 mL，平均（4.6±1.6）mL。术后患者VAS及后凸Cobb角显著低于术前，而椎体前缘、中部高度及日常生活能力评分较术前明显增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后治疗效果比较（±s）

表1 手术前后治疗效果比较（±s）

注：-表示无此项。

时间n VAS（分）日常生活能力评分（分）椎体前缘高度（mm）椎体中部高度（mm）后凸Cobb角（°）术前术后t P 15.4±3.5 9.6±3.0 7.444＜0.000 1 35 35 --8.5±0.6 1.8±0.5 50.751＜0.000 1 51.5±9.3 82.6±11.5 12.440＜0.000 1 19.2±4.1 22.2±3.4 3.332 0.001 4 16.2±3.7 21.3±3.0 6.334＜0.000 1

2.2 不良反应 本组有3节伤椎出现骨水泥少量外渗，占7.3%，但所有患者均未出现相应的神经症状，无一例出现肺栓塞及其他术中、术后并发症，具有较高的安全性。

3 讨 论

随着我国人口老龄化，老年OVCF骨折已成为老年人常见病、多发病。传统治疗方法是卧床休息、止痛药物及腰围等治疗，但患者并发症较多、遗留慢性疼痛及脊柱畸形等，严重影响患者生活质量。椎体压缩骨折可导致脊柱结构损伤，稳定性降低，产生背部疼痛，无法负重等。以往的治疗经验是绝对卧床10周左右，辅以药物治疗，然后戴固定器械下床。此法疗效欠佳，周期长，且易发生并发症。而开放性手术治疗对患者创伤较大，且骨密度降低会使固定器具松动、失效。近年来，椎体成型在国内外得到很好的应用，具有创伤小、迅速缓解疼痛、稳定骨折椎体、早期下地等作用。有文献报道，PVP的疼痛缓解率达80%～95%，但该术式有发生并发症的可能[5]。有研究显示，PVP并发症发病率为0.0%～6.4%，主要是骨水泥聚合产热造成的炎性反应和因此引发的疼痛，以及骨水泥漏入椎体周围毗邻结构而导致的脊髓、神经压迫，渗漏位置主要是椎间隙、椎旁系、椎旁静脉丛等椎管内相关部位，特别是椎管内渗漏会造成严重不良反应[6]。此外，肺栓塞也是其并发症之一，发病率较低。且PVP在临床应用上还存在难点，如穿刺损伤神经和脊髓等。

本研究所有患者术前要经过X射线或MRI检查。X射线和CT检查在骨质疏松方面强于MRI，但对于新鲜和陈旧性压缩骨折的检查MRI更占优势。MRI检查能够分辨软组织，并多轴位成像，发现压缩椎体的形态改变，并通过信号改变来判定椎体压缩的急、慢性和愈合程度。因此，本研究所有患者均经过X射线和MRI检查[7]。

为了降低并发症的发生率，手术过程中要注意以下几个方面：（1）手术医生必须熟悉脊柱外科，具有较高的锥弓根螺钉技术，能够保证椎体穿刺的准确性，以及使之能够顺利将骨水泥填充至受伤椎体。（2）术前要经X射线或MRI定位受伤椎体，并保证其双侧椎弓跟未断裂。（3）穿刺位置必须于椎体前中部，或椎体前1/3或中1/3交界点[8]。（4）调整好填充物比例，骨水泥过于稀释则无法顺利成行，且可引发肺栓塞等。作者认为，水/粉比在2∶3左右为佳。（5）术中要将客观影像和术者的触觉辨认点相结合，从而最大程度发挥客观影像设备和主观能动性的作用。（6）手术过程中有填充物漏入椎管现象，应立即行开放手术减压。本研究实际经验总结，预防骨水泥渗漏应遵循适应证，避免在椎体后壁造成严重破坏；在X射线透视监视下进行注射，灌注时要严密监控椎体后缘边缘，一旦骨水泥到达椎体后缘应马上停止注射；骨水泥的黏稠度和注射压力要符合相关操作规程[9]。

本组患者均顺利完成手术，手术时间为20～65 min，平均（35.0±14.1）min。椎体骨水泥注入量为1.8～6.2 mL，平均（4.6±1.6）mL。治疗后患者VAS及后凸Cobb角显著低于术前，且椎体前、中部高度及日常生活能力评分较术前均明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），而伤椎出现骨水泥少量外渗发生率为7.3%，且无神经症状及其他并发症，较Garfin等[10]报道的PVP 11%～42%明显降低，具有较高安全性。

综上所述，局部麻醉可降低老年患者麻醉风险，术中可随时与患者交流，过伸体位手法复位结合PVP治疗OVCF操作简单，创伤小，可部分矫正患者后凸畸形，且较PVP费用低，值得临床广泛推广。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.026

：B

：1009-5519（2015）08-1191-02

2014-12-01）

李章献（1979-），男，湖南衡阳人，主治医师，主要从事脊柱外科临床工作；E-mail：14855623@qq.com。