重症监护室下呼吸道感染的最佳药品选择

郑冬妮，徐

（四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041）

重症监护室下呼吸道感染的最佳药品选择

（四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041）

目的 探讨重症监护室（ICU）下呼吸道感染经验性治疗的最佳用药。方法 通过文献研究并结合临床实践，分析评估ICU下呼吸道感染病原菌分布及耐药情况，从而得出经验性治疗最佳药品的选择。结果与结论 根据ICU患者的下呼吸道感染情况及病原菌分布特点，碳青霉烯类是最有效的经验性治疗药物。

重症监护室；下呼吸道感染；合理用药

重症监护室（ICU）的下呼吸道感染对患者造成的危害极大，医护人员对此应高度重视，需要明确某类药品能在最短时间内加以解决。笔者从药理临床实践等方面着手分析ICU下呼吸道感染患者的最佳使用药品，同时对非ICU患者的下呼吸道感染的用药也做了探讨，现报道如下。

1 通常情况下病原菌分布及适用药品

1.1 病原菌分布

通常情况下，下呼吸道感染的病原菌主要为革兰阴性（G－）菌和革兰阳性（G＋）菌［1－2］，详见表1。其中G＋菌主要包括肺炎链球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和链球菌属，而G－菌主要以肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌为主。从数量和种类来讲，G＋菌的数量多于G－菌。

表1 通常情况下呼吸道感染病原菌分布情况（%）

1.2 适用药品

针对通常情况的下呼吸道感染病原菌分布情况，临床适用药品有喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类等。每类药品都有其主要杀灭的病原菌，对其他病原菌虽有杀灭作用，但作用不明显，其临床疗效也不明显，见表2。可见，虽然每类药品对其他病原菌也有杀灭作用，但因作用不明显，故不宜作为临床适用药品的选择。

表2 通常情况下呼吸道感染适用药品的抗菌谱

2 ICU病原菌分布特征

2.1 病原菌分布情况

ICU的下呼吸道感染有别于通常情况，这种区别不仅在于对患者造成的危害程度不同，还表现在病原菌分布的差异性。临床统计的ICU下呼吸道感染病原菌分布的情况［3－4］见表3。可见，通常情况下的下呼吸道感染的病原菌种类与ICU有差异，且2种不同情况的下呼吸道感染同种病原菌量的多寡也不同。

表3 ICU下呼吸道病原菌分布情况（%）

2.2 ICU病原菌分布特异性

从ICU下呼吸道感染病原菌分布的情况来看，不仅与通常情况下呼吸道感染的病原菌种类不尽相同，且每种病原菌分离量的多寡也不同，因而呈现出了ICU下呼吸道感染病原菌分布的特异性，见表4。可见，同一种病原菌在通常情况下与ICU的下呼吸道感染所占比例不同。肺炎链球菌所占比例有所变化，重症组的铜绿假单胞菌所占比例明显增加。总之，G－菌所占比例比G＋菌更多。

表4 ICU下呼吸道感染病原菌分布特异性（%）

3 ICU下呼吸道感染治疗的最佳药物选择

ICU下呼吸道感染患者的主要病原菌对不同类抗菌药物的耐药率［5－6］见表5。可见，碳青霉烯类药物治疗ICU的下呼吸道感染有一定优势，于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对其的耐药率远低于其他不同种类的抗菌药物。铜绿假单胞菌对，碳青霉烯类的亚胺培南与哌拉西林钠他唑巴坦钠的耐药率相当，且由于鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦钠的敏感性更高，当培养出鲍曼不动杆菌时应选择头孢哌酮舒巴坦［7］。这是选择治疗ICU下呼吸道感染患者最佳药品的重要依据。

4 合理用药

针对ICU下呼吸感染病原菌分布的特异性及不同药物对病原菌杀灭效果的比较，选出治疗ICU下呼吸道感染患者的最佳药品是碳青霉烯类药品。需要注意的是，ICU患者病情复杂且定植菌多，选药前应从生理、病理、营养、免疫、药物治疗史、体征及检查结果等方面对患者进行综合评估，并分析培养出来的微生物是致病菌还是定植菌，结合患者的肝功能和药物代谢动力学特点，个体化制订最佳给药方案。方案确定后，应密切进行疗效监护，若治疗无效，可能病原菌对碳青霉烯类产生了耐药（如碳青霉烯类的非发酵菌）或为碳青霉烯类不能覆盖的病原菌（MRSA，MRCND等），及时调整方案，必要时对部分多重耐药菌采取联合抗菌方案。

表5 ICU下呼吸道感染患者主要病原菌的耐药率比较（%）

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Optimal Drug Selection for Lower Respiratory Tract Infections in ICU

Zheng Dongni，Xu Ting
（Department of Pharmacy，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu，Sichuan，China 610041）

ObjectiveTo understand the optimal drugs for empirically treating lower respiratory tract infections in Intensive Care Unit（ICU）.MethodsThrough the literature research combined with the clinical practice，the pathogens distribution of lower respiratory tract infection and drug resistance situation in ICU were analyzed and evaluated for obtaining the optimal drug selection for the empiric therapy，and thereby obtain the best choice of medicine.Results and ConclusionBased on the situation in the patients with lower respiratory tract infection in ICU and the pathogens distribution characteristics，carbapenems are the most effective drugs for conducting the empirical therapy.

ICU；lower respiratory tract infections；rational drug use

R969.3；R978

A

1006－4931（2015）02－0054－02

郑冬妮，女，大学本科，主要从事医院临床药学工作，（电子信箱）361197378＠qq.com；徐王廷，男，副教授，主要从事临床药学工作，本文通讯作者，（电话）028－85422664（电子信箱）tingx2009＠163.com。

2014－07－28）