我院门急诊不合理处方现状分析与对策探讨

史 涛，蒋 娟，林 珍，常花蕾

（中国人民解放军第174医院药剂科，福建 厦门 361003）

我院门急诊不合理处方现状分析与对策探讨

史 涛，蒋 娟，林 珍，常花蕾

（中国人民解放军第174医院药剂科，福建 厦门 361003）

目的 促进临床合理用药，保障患者用药安全。方法 依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》（试行）等相关文件的处方点评标准，对2012年7月至2013年9月医院抽查的门、急诊不合理处方进行分类统计，并分析其不合理原因。结果 在抽查的645份不合理处方中，不规范处方467张（72.40%），不适宜处方182张（28.22%），超常处方15张（2.32%）；不合理处方的问题主要集中在临床诊断与用药不符或诊断不全，药品用法、用量不适宜和抗菌药物的应用不合理等方面。结论 门急诊处方总体用药情况较合理，但仍存在一些问题，医院应加大合理用药监管力度，医师、药师应加强业务学习和责任心，促进安全、有效、经济地使用药品。

处方点评；不合理处方；合理用药

为强化医师合理用药和规范化书写处方意识，提高处方书写质量，从2012年6月起，我院医务处组织药剂科成立了门急诊处方质控小组，开展处方点评工作，并对不合理处方进行干预。现就我院2012年7月至2013年9月门、急诊不合理处方的类型及特点进行统计和分析，旨在为我院处方点评结果的持续改进提供参考，并针对不合理处方的现状提出改进建议。

1 资料与方法

依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》（试行）等处方点评标准，参考药品说明书和公开发表的国内、外文献及公开出版的医学书籍，对我院2012年7月至2013年9月抽查的门、急诊处方进行点评，对其中的不合理处方进行系统分类和统计分析，并探讨其改进措施。

2 结果与分析

2.1 统计结果

每月不合理处方情况：2012年7月至2013年9月，质控小组共抽查门、急诊处方 21 366份，其中不合理处方 645份（3.02%）。开展处方点评工作后，每月不合理处方百分率有显著降低，详见图1。

不合理处方类型分布：在645张不合理处方中，不规范处方467张（72.40%），不适宜处方182张（28.22%），超常处方15张（2.33%），部分处方同时存在多种不合理现象。详见表1。

2.2 不合理处方分析

2.2.1 不规范处方

图1 2012年7月至2013年9月每月不合理处方分布

表1 2012年7月至2013年9月不合理处方类型分布

书写不规范：处方前记、正文、后记内容不完整或缺项，主要表现为年龄、药物剂型、规格、用法、用量等信息未填写；处方未写临床诊断，患者性别与临床诊断不符，如女性患者的临床诊断为男性乳腺增生；此外，健康查体、头晕、头痛、腹痛、胸痛、吞咽困难、肢体疼痛、关节痛、肌痛等临床症状，不能作为临床诊断而随意开具药品，因引起这些临床症状的原因很多，应先确诊，再对症开具处方。

临床诊断与用药不符：在此次统计的不合理处方中，临床诊断与用药不符造成的不合理处方占很大比例。如临床诊断为2型糖尿病，而开具的药品为甲巯咪唑片、普萘洛尔片和益心舒胶囊。甲巯咪唑片主要用于各种类型的甲状腺功能亢进症；普萘洛尔为β－受体阻滞剂，常作为二级预防，降低心肌梗死死亡率、高血压和劳力型心绞痛等；益心舒胶囊则为中成药，功能主治益气复脉、活血化瘀、养阴生津。以上3种药品的适应证均不包括2型糖尿病。造成这种现象的原因可能为临床医师对开具处方的系统不熟悉及对处方的规范性不够重视。

抗菌药物应用不合理：此类问题主要表现为抗菌药物使用指征不明确，无指征联合使用及用法用量不合理。如临床诊断为腰痛，医师处方开具的药品为克拉霉素缓释片、头孢克肟颗粒剂和祖师麻片。腰痛是一种临床症状，并不具有抗菌药物的使用指征，更不能联合使用，如为了缓解腰痛这个症状，只使用具有祛风除湿、活血止痛作用的祖师麻片即可。此外，青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性抗生素，基本无抗生素后效应，亚细菌浓度也不产生抗菌作用。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，通常给药间隔期内超过 MIC的时间为40%～60%，方可达到良好的杀菌效果，故原则上应采用少量多次，即日用药总量分3～4次缓慢给予［1］。但医师开具处方时常将日用药总量一次性给予，这样不仅疗效不佳，诱发细菌耐药，还会增加药品不良事件的发生概率。

超量处方：《处方管理办法》规定，处方一般不得超过7 d用量；急诊处方一般不得超过3 d用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

药品名称书写不规范：如医师开具清洁肠道准备的复方聚乙二醇电解质散时，处方中使用的是商品名“恒康正清”。而《处方管理办法》规定，医师开具处方应当使用药品通用名称，不得使用商品名。

2.2.2 用药不适宜处方

遴选的药品不适宜：如某男性患者诊断为龟头炎，用药为泛昔洛韦胶囊。龟头炎一般为细菌感染（如念珠菌），不需要使用抗病毒药物。

药品剂型或给药途径不适宜：正确的给药途径是保证药品发挥治疗作用的关键之一。骨质宁擦剂、氟比洛芬巴布膏、青鹏膏剂等为外用制剂，不能用于口服，而在我院的不合理处方中常出现将此类外用制剂用于口服的现象。另外，除湿止痒洗液也为外用制剂，不宜用于纳肛。

药品用法、用量不适宜：雷贝拉唑钠片属于长效质子泵抑制剂，可长时间抑制胃酸分泌，用药后1 h内产生药效，2～4 h血药浓度达峰值，作用时间长达48 h，且对胃酸分泌的抑制作用随剂量的增加只能轻微增强。按药品说明书规定，每日1次服药即可达到治疗效果，若需增加药量，可采取提高单次药量的方法，如口服1日1次，每次20 mg（2片），不合理处方中用量为1日3次，每次20 mg，用量明显超过正常剂量，容易造成不良反应。此外，一些缓控释制剂，如美托洛尔缓释片、尼美舒利缓释片、硝苯地平控释片等，由于剂型的特殊性，1日1次即可达到满意效果。由于医师对特殊剂型药品不了解，在处方中将此类药品的用法用量开为1日2～3次，服药次数增加容易增加不良反应。

重复给药：如某患者的临床诊断为肠易激综合征，用药情况为双歧三联活菌胶囊、枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊。这2种药物均为微生态药物，药理作用相似，均用于调节肠道菌群失调引起的腹泻、消化不良、便秘等症，治疗时选其中1种即可［2］。有的甚至在同张处方中开具2次相同药物，且用法用量均相同。

2.2.3 超常处方

超说明书用药：用药超过说明书的适应证和剂量范围，既有盲目性，又易导致不良反应，同时也无法律保护。如氟哌噻吨美利曲辛片的说明书中指出其适应证为轻、中度抑郁和焦虑，而医师处方中常将其用于呼吸困难等。超说明书用药并非一定不合理，而是必须遵循一定的原则：一是获取超说明书用药相关信息与证据支持；二是患者知情同意；三是经医院伦理委员会和或药事管理委员会批准；四是记录超说明书用药的原因及疗效；五是监测超说明书用药的不良反应［3］。统计结果显示，我院对超说明书用药的管理规定及患者知情同意方面有所欠缺。

3 讨论与建议

3.1 医院应加大监督力度

处方质量是医疗质量的重要组成部分，不合理处方可能导致医患纠纷及医疗事故，甚至危害患者的生命安全。我院已意识到了提高处方的重要性，制订了处方点评管理制度，成立了处方点评小组，每月对各科室的处方进行检查和总结，并把检查结果公布于院内网上，纳入各科室的绩效考核。对于不合理处方较多的科室，处方点评小组会同医务处，深入科室指导，以教育为主、处罚为辅，以解决不合理处方的共性与个性问题。由近1年的处方点评结果显示，我院的不合理处方已得到很大改善，但仍有很多不足，需引起重视。

3.2 明确不合理原因，有针对性地改进

本次不合理处方分析结果显示，我院不合理处方问题主要集中在临床诊断与用药不符或诊断不全，药品用法、用量不适宜和抗菌药物的应用不合理。造成不合理处方的因素：新药增多，对治疗疾病急于求成而多种药物联用，人情处方，医师对药品剂量、剂型、给药途径、药品理化特性、药代动力学规律及药物间相互作用不熟悉等［4］。这些问题既与临床医师的长期用药习惯、法律意识和安全用药风险意识等有关，也与药师的业务水平和素质有关，同时也受患者因素的影响。

3.3 采用信息化手段帮助合理用药

目前，我院采用的是电子处方，避免了传统纸质处方因书写潦草、字迹难认给药师审核调配带来的困难，但用药的合理性问题依然未解决。医师给患者开具处方后直接缴费，然后到药房取药，这种医疗程序本身就易导致处方的事后干预，给问题处方的纠正造成困难。一旦涉及退药，程序复杂，患者满意度降低。因此，改善医院合理用药软件系统的配置很重要，利用信息自动化手段对处方进行审查，可最大限度地减少用药错误，增强处方书写的规范性，并利于快捷方便地获取用药数据等，同时可提高医师与药师的工作效率，保证医疗质量［5］。

3.4 医师与药师应携手提高药物治疗水平

医药信息更新快，药品说明书更新滞后。故药师应不断学习，与时俱进，以提高处方点评的合理性。同时，药师应转变自己的服务模式，从传统的处方调剂转换到以患者为中心的临床药学服务上来，更好地为临床服务。在医务工作中，医师、药师在不断提高自身业务素质和水平的同时，也要及时有效地反馈和沟通，促进安全、有效、经济用药。

总之，处方点评工作是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段，医院应高度重视处方质量，更好地为患者服务。

［1］何文富.29 318张门诊处方抗菌药物应用情况分析［J］.中国药业，2005，14（10）：94－95.

［2］陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第17版.北京：人民卫生出版社，2010：503.

［3］张伶俐，李幼平，曾力楠，等.15国超说明书用药政策的循证评价［J］.中国循证医学杂志，2012，12（4）：426－435.

［4］张邦升，沈 健.130例门、急诊不合理处方分析［J］.中国药物警戒，2006，4（3）：215－217.

［5］古 今，蔡 乐.利用医院信息系统加强处方点评工作［J］.中国药业，2012，21（2）：58－59.

Current Situation of Irrational Prescriptions in Outpatient and Emergency Departments and Its Countermeasure Discussion

Shi Tao，Jiang Juan，Lin Zhen，Chang Hualei
（Department of Pharmacy，174 Hospital of PLA，Xiamen，Fujian，China 361003）

ObjectiveTo promote the rational drug use in clinic for ensuring the medication safety of patients.MethodsAccording to the prescriptions comments standard in the related documents of the Prescriptions Management Method and the Hospital Prescriptions Comments Management Standard（on trial），the irrational prescriptions by spot check in the outpatient and emergency departments from July 2012 to September 2013 were performed the classified statistics and their irrational causes were analyzed.ResultsAmong 645 pieces of irrational prescriptions by spot check，467 pieces（72.40%）were irregular prescriptions，182 pieces（28.22%）were unsuitable prescriptions and 15 pieces（2.32%）were supernormal prescriptions.The problems in the irrational prescriptions were mainly focused on the several aspects of the clinical diagnosis unconformity to medication，or incomplete diagnosis，impropriety of usage and dosage，and irrational use of antibacterial agents.ConclusionThe outpatient and emergency prescriptions in our hospital are basically rational on the whole，but some problems still exist，which needs to be solved.The hospital should increase the intensity for the supervision on the rational drug use，meanwhile doctors and pharmacists should reinforce their vocational study and responsibility to promote safe，effective and economical use of drugs.

prescription comments；irrational prescription；rational drug use

R969.3；R952；R451

A

1006－4931（2015）02－0052－03

2014－05－08；

2014－08－22）