胰腺结核的CT及MRI诊断

张志伟，王丽英

（甘肃省白银市第二人民医院放射科，甘肃 白银 730900）

胰腺结核的CT及MRI诊断

张志伟，王丽英

（甘肃省白银市第二人民医院放射科，甘肃 白银 730900）

目的：探讨胰腺结核的CT及MRI表现，提高对胰腺结核的诊断水平。方法：回顾性分析经病理证实及临床抗结核治疗病灶缩小确诊的胰腺结核患者6例，均行CT平扫及增强扫描，其中4例同时行MRI平扫及增强扫描。结果：CT检查发现胰头部结核性病变6例，平扫呈等或略低密度肿块，增强扫描后病灶呈轻度及中度不均匀性强化或呈环形强化；4例行MRI检查T1WI病灶呈等或略低信号，T2WI病灶呈等或略高信号，内见片状高信号，增强扫描后呈轻度强化2例，环状强化2例。结论：胰腺结核的CT及MRI表现为胰头部局灶性实质性或囊实性病灶，增强扫描后呈轻中度强化或蜂窝状环形强化，伴有胰周淋巴结或腹腔淋巴结肿大环状强化，可合并脾脏等腹腔结核灶，影像学表现有一定特异性。

胰腺；结核；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；诊断

胰腺结核是胰腺慢性特异性感染性疾病，在胰腺病变中十分罕见，占全身粟粒性结核不足5%。近年来，随着AIDS、肿瘤及器官移植患者的增多，结核的发病率也逐渐增加［1］。胰腺结核易误诊为胰腺癌，因此认识其影像学表现并正确诊断，有助于减少不必要的手术或化疗等创伤性治疗。本文回顾性分析6例胰腺结核患者的临床及影像资料，并结合复习相关文献，旨在提高对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2013年8月经手术病理证实及抗结核治疗后病灶缩小而确诊的胰腺结核患者6例，男4例，女2例；年龄36～45岁，平均40岁。主要症状：腹胀伴皮肤黄染1例，腹痛2例，乏力伴发热1例，无症状体检发现2例。结核常见的低热、盗汗等不明显。病程1个月～1年。实验室检查AFP、CA19-9、CEA均在正常范围内。5例误诊为胰头部肿瘤行手术治疗，经病理证实为胰腺结核；1例有肺结核及其他脏器结核，经抗结核治疗后病灶明显缩小而确诊。

1.2 仪器与方法 6例采用Siemens Definition AS+64排CT扫描机，扫描参数：120 kV，250～300 mAs，层厚0.625 mm，螺距1.375。均行腹部平扫及CT增强扫描。CT扫描范围为膈顶至胰腺钩突下10 mm。对比剂优维显（300 mgI/mL），剂量75 mL，注射流率3.0 mL/s。动脉期延迟20～25 s，胰腺期延迟35～40 s，门静脉期延迟60～70 s。重建图像传送至工作站，进行图像后处理。4例采用GE Signa 1.5 T超导型MRI扫描机，选用体部4通道相控阵表面线圈采集信号，行常规横轴位、冠状面T1WI（TR 450～650 ms，TE 15 ms）、T2WI（TR 3 500～4 500 ms，TE 90～100 ms）、T2WI脂肪抑制平扫，层厚5 mm，层距0.5 mm，FOV 320 mm×320 mm；行横轴位及冠状面T1WI增强扫描，对比剂为Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg体质量。

2 结果

6例胰腺结核均位于胰腺头部，表现为胰头部增大并见实性占位性病变，病灶呈类圆形或不规则，最大径2.0～5.0cm。6例病灶CT平扫呈等或略低密度，CT值25～33 HU，密度均匀1例，不均匀5例，2例病灶内见片状水样低密度影，CT值约18 HU；病灶与正常胰腺分界部分欠清晰；1例伴胆总管扩张，均不伴远端胰管扩张；胰腺体尾部未见增大及萎缩（图1～3）。增强扫描呈中度强化1例，轻度强化1例，呈边缘环形强化4例（图2b），CT值45～60 HU，但其强化程度均低于正常胰腺组织。4例MRI平扫T1WI病灶呈等或略低信号，T2WI呈等略高信号，部分病灶内见片状高信号影，增强扫描呈环形强化，环壁均匀（图4）。2例胰头周围及肝门部见直径＞1 cm淋巴结影，增强扫描后呈边缘环形强化。1例CT检查示双肺结核，肝脏及脾脏内见多发类圆形稍低密度影，边界欠清晰，增强扫描后呈环形强化。

3 讨论

胰腺结核为罕见病，尚无确切的发病率统计，但发病率却呈逐年上升趋势，即使是在无免疫缺陷的人群之中［2］。胰腺结核的发病年龄差异很大，从已有的文献［3-4］报道看，以年轻人多见，男女发病率相近。本组与报道相符。但Xia等［5］的报道以成年女性居多。胰腺结核的临床症状多样，缺乏特异性［2-3］，常见症状有腹痛、厌食、疲劳、消瘦、发热、寒战和盗汗等。本组中腹胀伴皮肤黄染1例，腹痛2例，乏力伴发热1例；无症状体检发现2例。

腹部结核常累及肝、脾等器官，胰腺很少侵犯，可能的机制是胰酶干扰结核杆菌在胰腺着床，但结核杆菌一旦突破这道防线就可能引起感染［6］。胰腺结核的感染途径有：全身粟粒型结核播散感染；腹腔或腹膜后结核感染；肠道内结核杆菌经过十二指肠乳头引起原发性局限性胰腺结核。文献报道［7］前2种感染途径相对多见，原发性局限性胰腺结核罕见。胰腺结核病理上与其他部位结核一样，主要表现为结核性肉芽肿和干酪样坏死，但不是每例患者都有典型的表现，通常伴腹腔内其他部位的结核灶，如肝脏、脾脏、肠系膜或后腹膜淋巴结及腹膜等部位。本组3例单独发生，不合并腹部其他脏器的结核；1例有肺结核病史，合并肝脏、脾脏结核；2例合并胰周淋巴结结核。

胰腺结核最常累及胰头，其次是胰腺体部和尾部，而弥漫性累及相当罕见［8-9］。通常表现为胰头部局灶性肿块、结节或多囊样肿块，脾静脉栓塞、胆总管梗阻所致的胆总管扩张等征象也较常见，胰腺弥漫性肿胀类似胰腺炎的表现则非常少见。此外，还伴有肝脏、脾脏病灶及腹腔淋巴结结核。本组均表现为胰腺局限性结核，未见钙化。

胰腺结核的CT、MRI表现及病理基础：①胰头部局灶性肿块及结节的CT及MRI平扫表现为胰头部局限增大呈略低密度及信号异常，胰腺体尾部大小正常，无胰管扩张，胆总管下段梗阻引起胆管扩张，增强扫描后动脉期未见强化，静脉期轻度强化，但强化幅度低于胰腺，没有血管包埋征象。本组1例胰头部局灶肿块伴胆管扩张，1例仅表现为胰头部结节，增强扫描后轻度强化，病理上处于结核的肉芽肿期，病灶内无干酪样坏死，增强扫描后呈轻度强化，类似胰腺癌的表现。特别是胰腺局限性肿块伴胆管扩张时，与胰腺癌鉴别困难。胰腺结核多见于青年人，通常无糖类抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）肿瘤标志物升高，而胰腺癌老年人多见，且伴肿瘤标志物升高［10］。CT、MRI所见病灶多延迟强化，不伴周围血管侵犯和胰胆管扩张，肿块大小与胰胆管扩张不成比例，鉴别困难时需采用穿刺活检。②胰头部囊样肿块的CT呈低密度，T1WI呈低信号T2WI见高信号影，增强扫描后病灶呈不均匀强化或“蜂窝状”环形强化，形成“多房样”征象，伴胰周及腹腔淋巴结肿大亦呈环形强化。本组4例呈上述表现，其中2例伴胰头周围及肝门部淋巴结肿大，1例伴肝脏、脾脏结核，病灶增强扫描后呈环形强化。其形成机制：病灶中心为干酪样坏死物质，缺乏血供，周围为肉芽组织富含血供，增强扫描后呈环形强化。因此需与胰腺囊性肿瘤鉴别，如囊腺瘤和导管内乳头状瘤［2，4］。囊腺瘤特别是黏液性囊腺瘤或导管内乳头状瘤也常见于胰头和钩突，多呈囊性肿块伴环形强化，但胰腺囊性肿瘤常为良性或低度恶性，病灶边界清晰且无周围淋巴结肿大，MRCP对于胰腺囊性肿瘤的诊断有帮助，可发现囊性肿瘤与胰管的关系，且囊性肿瘤通常伴胰管扩张，而胰腺结核无胰管扩张。胰腺结核伴淋巴结肿大时需与淋巴瘤鉴别，两者都表现为胰腺局灶性病灶伴肿大融合的淋巴结，都很少伴有胆道梗阻的表现，但淋巴瘤病灶和肿大淋巴结均为实质性，密度均匀，边缘轻度强化，肿大淋巴结具有融合的趋势且有包绕血管的特性［11-12］；而胰腺结核其病灶和肿大淋巴结都呈典型环形强化，无包绕血管的特性。

胰腺结核CT及MRI表现形式多样，主要包括胰腺局灶性肿块、多发结节或存在弥漫性胰腺肿大，最常见的CT及MRI表现是胰腺内局灶性“蜂房状”强化的肿块。胰周、门静脉周围淋巴结肿大伴环形强化，以及存在其他播散结核灶为临床诊断胰腺结核的辅助征象［13］。鉴别诊断困难时在超声内镜或CT引导下穿刺活检或通过ERCP胆管冲刷可获得正确诊断，试验性的抗结核治疗也可作为辅助手段［14］。

总之，胰腺结核诊断需结合临床表现、实验室检查和影像学表现；确诊有赖于病理和结核杆菌的细菌学证据［15］。影像学以胰腺局灶性肿块或囊实性病灶伴环形或不均匀强化为特征，胰管通常正常，周围肿大的淋巴结也以环形强化为特征，因此，掌握其特征有助于与其他胰腺病变鉴别诊断。

图1 男，40岁，胰腺头颈部结核 图1a CT平扫示胰头部略低密度肿块影，边界清晰 图1b 增强扫描示肿块影轻度强化，肿块边界清 图2 男，45岁，胰头部结核 图2a CT平扫示胰头部局限性增大，呈略低密度，内密度不均匀 图2b 增强扫描示胰头部病灶呈环形强化，内见低密度影，边界欠清晰 图3 女，37岁，胰头部结核 图3a CT平扫示胰头部局限性增大，呈略低密度影，边界欠清晰，胆总管扩张 图3b增强扫描示胰头部呈不均匀性强化，边界模糊，内见低密度未强化影 图4 男，45岁，胰头部结核 图4a T2WI示胰头部局部增大，呈略高信号，内信号不均匀，见片状高信号影，边界模糊 图4b T1WI增强扫描示胰头部见多个环形强化影，信号不均匀

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2014-12-26）