超声引导下注射凝血酶治疗血液透析患者桡动脉假性动脉瘤的价值分析

王世龙，马月叶

（山东省临沂市沂水中心医院超声科，山东 临沂 276400）

超声引导下注射凝血酶治疗血液透析患者桡动脉假性动脉瘤的价值分析

王世龙，马月叶

（山东省临沂市沂水中心医院超声科，山东 临沂 276400）

目的：探讨超声引导下注射凝血酶对血液透析患者桡动脉假性动脉瘤的治疗价值。方法：选择6例血液透析后桡动脉假性动脉瘤患者在超声引导下穿刺假性动脉瘤，向瘤腔内注入凝血酶行封闭治疗。结果：6例均一次穿刺成功，注射凝血酶后，瘤腔被完全封闭，术中、术后患者无不适，未出现感染、出血、过敏、栓塞等并发症。治疗5～10个月后复查，瘤囊均消失，治疗成功率100%。结论：超声引导下注射凝血酶治疗桡动脉假性动脉瘤，操作简单、安全性高、疗效确切，可作为桡动脉假性动脉瘤的首选治疗方法。

动脉瘤，假性；超声检查；透析

随着血液透析患者的增加，医源性桡动脉假性动脉瘤的发生率呈上升趋势，瘤体破裂可导致大出血，危及患者生命，一经确诊应及时治疗。传统的治疗方法是手术治疗，包括瘤体切除、血管吻合及血管移植术等，但创伤大、并发症多、费用高。我院2011年2月至2014年5月对6例血液透析所致桡动脉假性动脉瘤患者行超声引导下注射凝血酶栓塞治疗获得成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例，年龄32～71岁，平均48岁。

1.2 仪器与方法 使用Philips IE-33彩色超声诊断仪，高频线阵探头，探头频率10 MHz。用生理盐水配制凝血酶溶液（200 U/mL）待用。术前用彩色多普勒超声仪确定动脉瘤的大小、位置、瘤颈长度及宽度，准确测算瘤体的容积。消毒局部皮肤、铺巾，在超声引导下选择进针点，同时将三通管分别连接凝血酶注射器、生理盐水注射器及23 G spinal穿刺针，生理盐水注射器保持负压，同时将23 G穿刺针进入瘤腔内，针尖应尽量远离瘤颈部，生理盐水注射器回抽有血时向瘤腔内注入少许生理盐水，见瘤腔内有彩色闪烁，证实穿刺针尖位置后，旋转三通管向腔内缓慢注入凝血酶3～5 s。利用2D结合彩色多普勒超声观察假性动脉瘤瘤腔内血栓形成情况，若血栓形成良好即可拔针；若形成不良，瘤腔内仍有彩色血流信号，则继续注入少量凝血酶，直至血栓形成。术毕测定桡动脉血流情况，以检测是否有血栓形成或桡动脉栓塞。术后患肢平放，每隔30 min检查桡动脉搏动情况，连续监测6 h。

2 结果

2.1 治疗前超声表现 动脉瘤最大2.7 cm×3.4 cm× 3.9 cm、最小3.2 cm×2.2 cm×1.6 cm，瘤体的平均容积为10.9 mL。2D超声表现为：桡动脉旁探及圆形或椭圆形无回声假性动脉瘤，壁薄，由周围纤维组织构成，无动脉壁的高-低-高3层结构，其中2例可见实性低回声附壁血栓。CDFI示：5例瘤腔内呈涡流信号，瘤体最大1例瘤腔内呈红蓝相间旋转血流信号。6例均能清晰显示瘤颈部，收缩期血液由桡动脉经瘤颈进入瘤体内，舒张期瘤体内血液经瘤颈部返回桡动脉（图1a），频谱多普勒可显示瘤颈部的血流特征为“双期双向”血流频谱（图1b）。

2.2 治疗结果 6例均一次穿刺成功，瘤腔内注射凝血酶后，血流信号立刻消失，瘤腔被完全封闭（图1c），瘤腔内充满实性中等回声血栓，假性动脉瘤的大小、形态无明显变化。术中、术后患者无不适，未出现感染、出血、过敏、栓塞等并发症。治疗1周后复查超声，假性动脉瘤的瘤囊大小、形态、内部回声无变化（图1d），疼痛略减轻。1个月后复查，瘤囊缩小约30%，内部回声增强，疼痛消失。5～10个月后复查，瘤囊均消失。本组治疗成功率100%。

3 讨论

医源性假性动脉瘤是指经皮穿刺后，血液经动脉壁裂口进入血管周围组织内形成一个或多个瘤腔，收缩期时血液经过瘘口进入瘤腔，舒张期返回动脉内的一种病理现象。既往假性动脉瘤多由外伤引起，近年来随着诊疗技术的发展，医源性假性动脉瘤逐渐增多。桡动脉假性动脉瘤主要由反复穿刺、穿刺针穿入动脉侧壁或后壁、穿刺后压迫不当等所致，文献报道［1］其发生率约1.82%。我院对282例血液透析患者进行超声检查，共检出6例桡动脉假性动脉瘤，发生率2.13%。假性动脉瘤形成后，可压迫周围神经及血管，出现疼痛、麻木等症状，由于其囊壁没有典型血管壁结构，尤其是不具有动脉血管的肌层及弹力层，在血流持续压力作用下，瘤体不断增大、扩张，一旦破裂可导致大出血，危及生命［2-3］，因此，假性动脉瘤形成后应及时治疗。

图1 女，45岁，血液透析5年，左前臂动脉穿刺处搏动性包块伴疼痛。彩色多普勒超声检查诊断为左侧桡动脉假性动脉瘤 图1a 显示桡动脉假性动脉瘤（a），桡动脉（c）血流经瘤颈部（b）进入瘤腔 图1b频谱多普勒显示瘤颈部为往返的“双期双向”血流频谱 图1c 瘤腔内注入凝血酶，瘤体、瘤颈部血流信号消失，瘤体内充满血栓 图1d 治疗7 d后复查，能量多普勒显示瘤体内无血流信号，充满血栓的瘤体无明显变化

治疗方法包括局部徒手压迫、超声引导下压迫、超声引导下注射凝血酶栓塞及手术等［4］。1991年Fellmeth等［5］将局部徒手压迫治疗与超声相结合，在超声探头引导下压迫假腔与载瘤动脉相通处，达到栓塞动脉瘤的目的。作为一线治疗方法，此法相对安全，但存在压迫时间长、患者不舒适、复发率高等缺点。较大的假性动脉瘤多采用手术修复，需在麻醉下进行，虽疗效确切，但因创伤较大、费用较高、住院时间长等原因，患者不愿接受。超声引导下注射凝血酶对医源性假性动脉瘤的治疗成功率为96.0%～100%［6-7］，并以其微创、痛苦小、疗效确切、恢复快等优点逐渐取代手术成为首选治疗方法。

目前，对桡动脉假性动脉瘤的微创治疗报道较少。笔者参照文献［8-14］，成功对本组6例血液透析反复穿刺桡动脉所致的假性动脉瘤患者行超声引导下注射凝血酶治疗。治疗过程中应注意以下几点：①桡动脉假性动脉瘤较小，凝血酶的用量必须精确，防止用量过多漏入载瘤动脉形成栓塞，术前准确测算假性动脉瘤的容积是关键。②桡动脉位置表浅，容易压迫，在超声定位下，用手指准确压迫瘤颈部或载瘤动脉近段，可以完全阻断进出瘤腔的血流，笔者对假性动脉瘤近段动脉采用手指压迫的方法，待动脉瘤内的血流信号完全消失时，再缓慢注射凝血酶，不仅使瘤腔内的血液静止，促进血栓形成，还可防止注入的凝血酶或形成的血栓流出瘤腔造成远端动脉栓塞。术后用彩色多普勒检查并测量桡动脉远端的血流情况，可及早发现动脉栓塞的形成，本组均无血栓发生。

总之，彩色多普勒超声引导下注射凝血酶治疗桡动脉假性动脉瘤操作简单、安全性高、疗效确切，可作为桡动脉假性动脉瘤的首选治疗。

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2015-01-09）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.018

王世龙，E-mail：Drwangshilong@sina.com。