术前CT平扫指导跟骨骨折闭合复位内固定的临床疗效观察

杨礼跃，樊新甫，金孝艺，程 辉，刘素明

(安徽省芜湖市中医医院骨四科，安徽芜湖 241000)

跟骨骨折系高处坠落伤所致，为关节内骨折，多为压缩、塌陷、劈裂，由于跟骨系不规则骨，且由于局部皮肤条件特殊，切开复位治疗多有皮肤坏死、感染等并发症［1]，杨万雷等［2]认为闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折具有操作简单、创伤微小、固定牢靠、并发症少、术后恢复快、疗效佳等优点，故现在闭合复位内固定的方法逐渐被接受，然而我们在早期的临床应用中发现远期容易出现跟骨塌陷，bohler’s角丢失，总结原因，术中多采用平行空心螺钉固定，没有根据骨折移位而改变螺钉构型，所以我们在临床实践中尝试了术前CT平扫，了解骨折移位情况并指导术中空心螺钉构型，以增加固定的可靠性，以减少术后塌陷及角度丢失，我科在2012年5月—2014年1月期间共收治了SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折36例，分别给予闭合复位空心螺钉内固定18例、切开复位钢板内固定18例，术后随访效果良好，报道如下。

1 临床资料

闭合复位空心螺钉内固定(以下简称闭合复位组)18例(18足)，男13例，女5例，年龄28～65岁，左侧11例，右侧7例，骨折Sanders分型:Ⅱ型6足，Ⅲ型12足，入院后给予石膏固定，消肿、止痛治疗，3～5 d后行手术，术前均行CT平扫，确认分型、分析骨折移位方向并制定手术方案。切开复位钢板内固定组(以下简称切开复位内固定组)18例(18足)，男11例，女7例，年龄30～61岁，左侧13例，右侧5例，骨折Sanders分型:Ⅱ型8足，Ⅲ型10足，入院后给予石膏固定、消肿、止痛治疗，7～11 d后行手术。所有患者均排除患有糖尿病、类风湿、静脉曲张等影响皮肤愈合的疾病，排除激素应用史。

2 方法

2．1 闭合复位空心螺钉内固定手术 进入手术室，给予腰麻，患肢大腿扎缚气囊止血带备用，俯卧位，将膝关节屈曲45°，小腿垫高，常规碘伏消毒、铺巾，于跟骨后结节由内向外植入一枚直径4．5 mm斯氏针，一助手固定膝关节，一助手持住斯氏针做向远端、向足底方向对抗牵引5～10 min，术者根据骨折移位方向做侧方挤压并用双侧拇指顶压外侧、内侧载距突进行复位，并根据术前CT显示的骨折块位移情况，经跟骨结节植入不同角度、不同深度的克氏针，C型臂机透视下进行残余移位的撬拨复位至关节面平整，bohler’s角恢复良好，跟骨高度及宽度恢复良好，根据术前CT骨折线方向，按照AO原则植入直径7．3 mm空心钉，进行加压固定，再次透视跟骨侧位、轴位及bohler’s位，观察关节面、跟骨高度及宽度满意后，冲洗缝合钉道口，返回病房，术中应用止血带，无明显出血，手术时间30～45 min，术中透视机显示屏放置于患者可观察位置，以便与患者沟通，让患者有参与感。

2．2 切开复位钢板内固定手术 进入手术室，给予腰麻，患肢大腿扎缚气囊止血带，仰卧位，臀部垫高，常规碘伏消毒、铺巾，气囊止血带充气，取跟骨外侧“L”型切口，充分显露跟距关节面，直视下复位骨折块，保证关节面平整，外侧给予跟骨钢板固定，透视跟骨侧位、轴位及bohler’s位，观察关节面、跟骨高度及宽度满意后，冲洗缝合术口，并留置负压引流，返回病房，术中应用止血带，无明显出血，手术时间45～60 min。

2．3 术后处理 术后给予患肢抬高，术后1 d开始被动踝关节屈伸以及内外翻活动，并给予消炎止痛、消肿治疗，术后3 d患者疼痛减轻后，给予复查跟骨侧位、轴位以及跟骨CT平扫，了解跟骨复位情况，闭合复位术后5～7 d出院，术后10 d门诊拆线，出院后口服塞来昔布0．2 g，一天2次，口服1周，减轻疼痛以利于主动功能锻炼。切开复位内固定术后3 d拔除负压引流，术后14 d出院，术后3周拆线，术后1个月门诊复查，指导功能锻炼并给予部分负重，术后3个月再次复查，指导下肢功能锻炼，根据情况告诉患者负重情况，术后6个月复查跟骨侧位、轴位片，检查功能恢复情况并做AOFAS评分。

2．4 统计学分析 所有测量均由术者之外一名独立人员操作，数据采用SPSS16．0软件分析，同组治疗前后的比较采用配对t检验，不同组相同时间点的比较采用独立样本t检验，两组优良率之间的比较采用秩和检验的方法。P＜0．05为有统计学差异。

3 结果

闭合复位内固定组骨折均获良好地复位，符合AO固定骨折原则，固定可靠，所有病例获6个月至1年的随访，跟骨高度、关节面恢复良好。闭合复位组术后第 3 天 bohler’s角 25．3°～40°(34．8°±5．12°)，跟骨高度41 ～54 mm(47．5 ±3．94 mm)，术后6 个月 bohler’s角 25．4°～ 39．8°(34．7°±5．15°)，跟骨高度40 ～54 mm(47．4 ±5．29 mm)，术后6月AOFAS评分优15足，良2足，一般1足，优良率94．4%，术后第3天与术后6个月角度比较无明显统计学差异，术后第3天与术后6个月跟骨高度比较无统计学差异。切开复位组有2例出现伤口愈合不良，通过门诊换药1个月后愈合，骨折全部愈合，术后第 3 天 bohler’s角 26．3°～39．6°(34．8°±5．24°)，跟骨高度 35．5 ～ 53．5 mm(47．6±5．25 mm)，术后6 个月 bohler’s角26．2°～39．7°(34．7°±5．24°)，跟骨高度 35．3 ～53．4 mm(47．5±5．29 mm)，术后6个月AOFAS评分优13足，良3足，一般2足，优良率88．9%，术后第3天与术后6个月的跟骨高度、bohler’s角度之间比较无统计学差异，同时对闭合复位与切开复位组术后第3天的跟骨高度、bohler’s角进行比较无明显统计学差异。术后6个月的跟骨高度、bohler’s角进行比较，两组之间亦无明显统计学差异，病例CT图见图1，数据见表1～3。

表1 全部患者术后第3天、6个月bohler’s角及跟骨高度比较(x±s)

表2 两组患者术后第3天、6个月的组内t值比较

表3 全部患者术后6个月的AOFAS评分/n

4 讨论

跟骨是人体最大的跗骨，其结构不规则，关节面复杂，多系高处坠落形成的冲击伤，系关节内损伤，其治疗上较为棘手，包括保守治疗及手术治疗，而手术治疗的指征为bohler’s角减小、跟骨增宽、关节面塌陷2 mm以上，且手术的最终效果与关节面的复位以及跟骨的高度、宽度均有直接关系［3－4]，所以切开复位内固定术因为能达到绝对的解剖复位以及坚强的内固定而成为临床医生的首选方案，但是多年来的临床经验显示，由于根据局部皮肤的解剖特点造成的皮肤坏死、延迟愈合、甚至感染等并发症的高发，而让医者陷入深思，对手术切口的改良、微创作出很多努力［5－9]，进而采取闭合复位内固定、骨水泥填充等方法［10－11]，故现手术方法分为切开复位内固定术和闭合复位经皮内固定术，部分学者［11]认为虽然经皮内固定能解决皮肤并发症的问题，但是不能达到解剖复位和坚强固定目的。熊健斌认为［12]，由于该方法不是开放的，仅对Ⅰ、Ⅱ型患者跟骨复位效果较好，对Ⅲ型及以上复位效果不佳，且克氏针固定不够牢靠，不利于跟骨正常愈合。Kwon等［13]通过对CT与波氏位对跟骨骨折判断准确性的研究发现，普通的X平片对跟骨骨折的分型诊断没有CT准确，顾伟光等［14]亦认为CT扫描对于骨折的复位及最终的疗效有很高的价值，故结合我们科室临床体会，认为单纯依靠常规跟骨侧位及跟骨轴位片判断跟骨骨折的类型有一定的局限性，不能明确骨折的具体部位，加之跟骨形态的不规则性，术中仅在C型臂机透视下进行闭合复位内固定有一定的盲目性，且固定物不能按照AO原则尽可能垂直骨折线进行骨块的固定，所以术中复位及固定效果欠佳，所以我们术前进行跟骨骨折CT扫描，与常规X线进行对比，指导术中复位并改进螺钉的布局，以改善对骨折块的拉力加压，提高固定的可靠性，本观察研究提示术后第3天，切开复位组与闭合复位组之间，跟骨高度及角度的恢复均良好，无明显差异。术后第3天与术后6个月两组组内比较虽存在差异，但两组间比较无统计学差异，说明在维持高度及角度方面，两种固定方式效果无明显差异，改善了以前闭合复位空心螺钉固定易于出现跟骨高度丢失及角度降低的现状，说明通过术前CT平扫，并根据跟骨骨折具体形态知道术中空心螺钉布局及构型，可以增加骨折固定效果，减少跟骨闭合复位空心螺钉固定术后塌陷、角度丢失等问题，达到切开复位钢板内固定相同的临床效果，但可减少切开复位内固定的如皮肤愈合不良等手术并发症。

总之，跟骨闭合复位内固定可以减少神经损伤，皮肤坏死、感染等并发症，CT扫描对于指导术中复位、螺钉布局，可进一步提高复位的准确性，提高固定的可靠性，从而减少闭合复位内固定后关节面再次塌陷、跟骨增宽等，值得进一步研究及推广。

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