PPH联合超声刀痔切除在重度混合痔中的临床观察

王小龙，郑学海，谢贻祥，王传思

(安徽医科大学附属六安医院普外科，安徽六安 237005)

利用吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolepses and hemorrhoids，PPH)主要用于治疗环状脱垂性内痔和混合痔，PPH这一术式近年来在重度混合痔的治疗上得到颇为广泛的开展，近年来已逐

步成为治疗重度环状内痔或以内痔为主的环状混合痔的首选手术方式［1]。但是对于混合痔伴有严重外痔或肛缘皮赘尤其是血栓性外痔的患者，单纯行PPH手术效果并不令人满意，术后常常存在痔回缩不全、肛门坠胀、疼痛等一系列症状。临床采用传统外剥内扎的方式对残留外痔和皮赘等问题进行处理，笔者采取加用超声刀痔切除的方法处理，取得了较为满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象

1．1．1 纳入标准 (1)符合《痔临床诊治指南》(2006版)环状混合痔Ⅲ、Ⅳ期诊断标准，并伴有血栓性外痔或皮赘者，且保守治疗无效，无可逆性［2];(2)年龄在25～65岁之间;(3)经检查无手术相关禁忌;(4)患者及其家属同意所有治疗方案并资源接受临床研究观察，术前签署各同意书。

1．1．2 排除标准 (1)不符合纳入标准中任意一条者;(2)混合痔合并有各种严重原发性疾病者，如心、脑血管疾病、肝、肾或造血系统疾病等;精神异常患者;(3)伴有肛周脓肿、肛瘘者;(4)伴有炎症性肠病、肛管直肠的良恶性肿瘤、肛周股癣等的患者;(5)曾有肛周创伤史，或已伴有肛门功能异常者;(6)妊娠或哺乳期妇女、瘢痕体质或过敏体质者。

1．1．3 病例剔除标准 有以下任何情况者剔除研究:(1)不能积极配合治疗或自行要求退出试验者;(2)治疗过程中遇到严重不良事件，不宜继续试验者;(3)提供信息不全或出院后失访的患者。

1．2 一般资料 选取2012年1月至2013年1月间安徽医科大学附属六安市人民医院收住入院的明确诊断为混合痔且需行手术治疗的患者作为研究对象。符合纳入标准患者40例，其中男28例、女12例。以入院时间为序，按随机数字法将入选后的患者分为试验组20例和对照组20例，两组患者基线比较结果显示性别、年龄、病程、赘生物突出情况及疼痛程度等方面经统计学检验均无明显差异(P＞0．05)，具有可比性。

1．2．1 性别 研究组:男性13例，女性7例;对照组:男性15例，女性5例。研究组与对照组性别比较，无明显差异(P＞0．05)，具体见表1。

表1 两组患者性别比较

1．2．2 年龄 研究组年龄(38．50 ±13．32)岁，对照组年龄(38．71±13．39)岁。表2提示两组患者年龄无明显差异(P＞0．05)，具体见表2。

表2 两组患者年龄比较

1．2．3 肛周赘生物情况 提示两组患者在肛周赘生物情况方面比较无明显差异(P＞0．05)，具体见表3。

表3 患者肛周赘生物情况比较/例

1．2．4 入院后疼痛程度比较 两组患者在入院时疼痛程度方面无明显差异(P＞0．05)，具体见表4。

表4 术前疼痛程度比较/M(P25，P75)

1．3 治疗方法

1．3．1 常规术前处理 所有病例均于术前灌肠2次，分别在术前晚及术晨，术前禁食禁水6 h，均采用腰—硬联合麻醉(CSEA)，麻醉后均取右侧卧位。

1．3．2 手术方式 所有纳入患者均常规行PPH术，观察PPH术后仍残留脱垂的内痔和外痔、皮赘并详细记录其大小、数量，按照实验设计分组，治疗组对残留部分采用超声刀处理，对照组对残留部分采用传统外剥内扎处理，具体手术过程如下:(1)PPH术:麻醉后，患者取右侧卧位，常规消毒，铺巾;打开一次性圆形吻合器(CCS29)，两指充分扩肛后，置入环形透明肛管扩张器，将其与肛门周围皮肤缝合固定，3、6、9、12 点各一针，再次消毒术区，确定混合痔上极，7号丝线于齿状线上约2．5 ～3．0 cm同一水平做环直肠黏膜下荷包缝合，3点进出针，对侧黏膜下7号丝线置一牵引线，以便在牵引荷包时黏膜受力均匀，将CCS29吻合器张开至最大度，头端涂以石蜡油润滑，缓慢将头端置于荷包线上方，收紧荷包线并打结固定，自吻合器两侧孔分别拉出荷包线及牵引线，向外牵引两线的同时缓慢旋闭吻合器至安全刻度后(女性患者需注意行阴道指检，避免阴道后壁被牵入闭合仓)，打开保险后快速击发，保持击发状态30 s左右以压迫止血，30 s后松开完成吻合。取出吻合器后仔细检查吻合口，伴有活动性出血处，以3－0可吸收缝线行“8”字缝合，彻底止血。去除扩肛器，使肛门自然还纳，观察残留的外痔、皮赘等情况。(2)研究组(超声刀处理):用艾利丝提起残留外痔顶端皮肤，充分暴露残留痔核后，用血管钳虚夹外痔至肛缘皮肤与肛管黏膜交界处，稍下压后紧闭血管钳，用超声刀沿血管钳上缘直接作凝固、切除，完成切除后松开血管钳，修剪皮缘创面保证引流通畅。同法处理其他部位外痔痔核，注意提拉外痔时应动作轻柔，避免过度牵拉导致吻合口撕裂出血，同时应合理设计切口，每个切口间应充分保留皮桥及黏膜桥，处理2个以上痔核时需保证凝固和切除的部位分布在不同平面，以防止术后并发肛门狭窄。术后肛纳美沙拉嗪栓及包有凡士林纱条的排气管，包扎固定。(3)对照组(传统外剥内扎术处理):用艾利丝提起残留外痔下缘皮肤，用电刀做一“V”型切口，沿内括约肌表面逐渐向上分离外痔部分静脉丛或血栓，至内痔顶端痔上动脉处，用7号丝线在痔核根部结扎缝合，切去痔核残端后彻底止血。同法处理其他部位外痔痔核。切口的设计及皮桥、黏膜桥的保留原则同研究组。术后肛纳美沙拉嗪栓及包有凡士林纱条的排气管，包扎固定。

1．3．3 术后常规处理 术后嘱患者清淡半流质饮食1 d，保持大便通畅，便后美沙拉秦栓及消炎痛栓各1粒纳肛，常规预防性抗炎治疗3 d，常规换药。

1．4 观察指标 比较观察两组术后疗效情况、手术用时、术中出血量、术后出血发生率、术后24 h疼痛评分、术后肛缘水肿、创面愈合时间、术后肛门狭窄等临床情况。

1．5 评定标准 (1)疗效评价标准参照《中医病症诊断疗效标准》(中华人民共和国中医药行业标准);(2)疼痛评定方法采用国际通用视觉模拟评分法(VSA)。

1．6 统计学分析 所的数据的分析处理均运用SPSS16．0软件。计量资料以(x±s)表示，正态分布资料用t检验，两组定性数据的比较采用卡方检验的方法。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后均治愈，未出现1例肛门狭窄;研究组与对照组在手术时间、术中出血量、术后出血发生率、术后24 h疼痛评分的比较具有统计学意义(P＜0．05)，研究组优于对照组;在术后肛周水肿、肛门狭窄、住院时间方面无统计学意义(P＞0．05)。见表5，6。

表5 两组定性资料比较/n(%)

表6 两组患者定量资料比较

3 讨论

一直以来，重度混合痔便是肛肠外科的常见病、多发病，由于其痔核多且大、手术难度大及术后并发症多等因素成为世界各地肛肠科医生关注的焦点。传统手术处理后易存在术后并发症发生率高、肛周坠胀及创面疼痛明显、愈合时间久、住院时间长等缺陷［3]，因此，不断的改进重度混合痔手术技巧、提高手术的临床疗效和降低术后各种并发症的发生，一直是肛肠科医生关注的焦点。Lord等［4]学者研究认为，黏膜上皮、血管及纤维—肌性组织共同构成了内痔的主要结构成分，由于固定肛垫的悬韧带的损伤或断裂直接导致了肛垫的脱垂和下移，引起了痔的发生［4]。近年来，PPH术以该学说为理论基础得以诞生，且在临床应用逐步广泛［5]。PPH术可上提肛垫，减少内痔的局部血供，从而达到微创的治疗效果，与传统手术相比有明显的优势［6]。但单纯的PPH术在重度混合痔伴血栓性外痔的治疗上表现出了很大的局限性，因为重度混合痔多数伴随着较重的外痔或皮赘，尤其是伴随血栓性外痔时，患者肛周往往存在不同程度的嵌顿、疼痛，然而PPH术对重度混合痔中的外痔的血供不能达到有效阻断，对于外痔痔核、皮赘等问题并不能有效解决，易导致术后痔核、皮赘残留，患者术后易并发肛周疼痛、坠胀、瘙痒不适等，严重影响治疗效果及患者术后满意度，同时残留的痔核、皮赘也是术后痔疮再发的重要因素之一。因此，针对PPH术后外痔残留的情况，许多学者在单纯PPH手术的基础上不断地进行探讨、改良，寻找着理想的处理方法。其中，多数学者采取将PPH术与传统的外剥内扎术相结合的方法对外痔进行切除，取得了一定的效果［7－9]，但仍无法避免外剥内扎术中出血多、术后继发性出血、术后疼痛剧烈的缺点。据此，我们根据多年临床经验，设计PPH联合超声刀治疗伴有外痔的重度混合痔，利用超声刀“切割与止血同步”等优势，更好的解决外痔痔核和皮赘等问题。

近年来随着医疗科技的不断进步，超声刀作为一种合并了凝固和切割功能的新型手术器械已经广泛应用于各种临床外科腹腔镜手术中，其利用超声频率发生器使金属探头产生频率为55．5 kHz的机械震荡，从而迅速凝固切开实质性的组织和结缔组织。同时，高频超声波在切割的同时升高切割部位的局部温度，能够快速凝结被破坏的毛细血管，以达到切割与止血同步进行。凭借超声刀具在切割止血迅速安全、同时不会有烟雾和焦痂、能够保证清晰的手术视野等不俗的表现，临床医师逐步将其应用于各种开放性手术中，并取得了良好的效果［10－11]。Ivanov 等［12]认为，超声刀在切割组织时，局部温度＜80℃，小于电刀的150℃左右，产生的热量远低于电刀所产生的热量，对切割周围组织的热损伤很轻，创伤相对更小。我们发现PPH术后外痔的处理实际上就是对于外痔痔核的剥除及痔上小动静脉血管的阻断，基于超声刀的优秀的切割与止血同步能力，我们将超声刀应用到PPH术后外痔的处理上，通过高频的机械震荡达到分离、剥除痔核与痔血管闭合同步进行的目的，我们发现这种方法有效的减少了术中出血及术后继发性出血，我们认为超声刀的使用彻底避免了丝线缝扎内痔顶端痔上动脉，相对于传统的外剥内扎对痔核的处理，最大限度的降低了术后缝扎创伤及丝线对肛门内括约肌的机械刺激，明显减轻了患者术后肛周疼痛、坠胀症状，由于操作简便，同时明显减少了手术时间。在我们观察得到的有统计学意义的指标是:术中出血量、手术时间、术后24 h疼痛评分和术后继发性出血率，我们认为，超声刀一次性夹闭，凝固闭合血管与组织切割同时完成，避免剥离痔核内静脉丛、避免对痔小动脉进行缝扎止血、避免了丝线缝扎后对肛缘及括约肌的刺激、避免了打结不紧或者丝线早期脱落造成的继发性出血，同时减少了术中出血量和手术时间，降低了术后肛周疼痛，提高了患者的满意度。需要指出的是，超声刀对于外痔的处理虽具有诸多优势，但其本质上的处理理念是源于传统的外剥内扎术的，是处理方式的一种变更，对于肛周及痔在组织学上的影响很小，对于创面瘢痕及上皮化的过程并未发现进一步改善，对混合痔复发率的改善也有待更深入的研究。

总而言之，对于重度环状混合痔行PPH环切后痔回缩不全患者加用超声刀痔切除，其疗效可靠，且具有术中出血少、手术用时短、术后疼痛轻等优点，目前作为一种安全有效且操作方便、术后痛苦小的手术方法，值得临床应用推广。

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