血栓弹力图在颅内外动脉狭窄支架成形术前抗血小板聚集监测中的应用

郭德江，梁永平，李宝民

1解放军总医院 神经外科,北京 100853；2河北省高碑店市医院 神经外科，河北保定 071000

血栓弹力图在颅内外动脉狭窄支架成形术前抗血小板聚集监测中的应用

郭德江1,2，梁永平1，李宝民1

1解放军总医院 神经外科,北京 100853；2河北省高碑店市医院 神经外科，河北保定 071000

目的应用血栓弹力图(thrombelastograph，TEG)检测拟行颅内外动脉狭窄支架成形术患者，寻找术前最佳抗血小板给药时间，为手术时机把握提供参考。方法收集255例2012年12月- 2014年12月解放军总医院神经外科收治的拟行颅内外动脉狭窄支架成形术患者，既往无服用阿司匹林和氯吡格雷的患者为A组(146例)，服用阿司匹林和氯吡格雷达1周以上为B组(109例)，两组均于入院当天口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg，血栓弹力图检测服药后第1、3、5、7天的花生四烯酸(arachidonic acid，AA)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)途径诱导的血小板抑制率。结果A组，与第1天相比，第3天的AA、ADP血小板抑制率无统计学差异(P＞0.05)，第5天的AA、ADP血小板抑制率有统计学差异(P＜0.05)。B组，服药后第1天AA%为70.43%±15.32%，ADP%为36.52%±19.38%，已达到较好的抑制水平，与第3、5、7天相比，AA、ADP的血小板抑制率无统计学差异(P＞0.05)。结论既往无服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，术前服用阿司匹林和氯吡格雷治疗延长至5 d后有较好的血小板抑制效果；既往服用阿司匹林和氯吡格雷1周以上的患者，术前服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，服药后第1天即有较好的血小板抑制效果。血栓弹力图可为颅内外动脉狭窄患者支架治疗时机提供参考。

血栓弹力图；阿司匹林；氯吡格雷；支架成形术；血小板聚集抑制率

颅内动脉狭窄支架治疗前3 ～ 5 d必须开始使用抗血小板聚集药物(阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg口服)[1]，即使这样，仍有部分患者支架成形术后出现急性缺血事件以及支架内再狭窄现象。常规的凝血功能检测不能提供血小板和凝血级联之间的任何关系[2-3]，血栓弹力图能完整地对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估[4-5]。本研究通过血栓弹力图，及时发现药物低反应性患者，并探讨颅内外动脉狭窄拟行支架成形术患者，术前接受阿司匹林+氯吡格雷治疗的最佳时间，为手术时机的把握提供参考。

对象和方法

1 研究对象 收集2012年12月- 2014年12月于解放军总医院神经外科诊治的颅内外动脉狭窄，经DSA检查明确需要行颅内外动脉支架成形术患者，无明显手术禁忌证，征求家属意见同意手术治疗。纳入标准：1)经数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)明确颅内外动脉狭窄，需要行支架成形术的患者；2)术前阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗者；3)术前行血栓弹力图检测项目齐全的患者。排除标准：1)术前1个月内服用华法林、肝素等抗凝药物患者；2)服用抗血小板药物不良反应严重的患者；3)严重的心、肺功能减退、严重的肝、肾功能不全患者；4)3个月内有脑出血、消化系统溃疡或其他脏器出血的患者；5)各种原因所致的血小板计数异常、凝血功能障碍及有出血倾向，停用抗血小板药物的患者；6)术前血栓弹力图检测项目不全的患者。

2 分组 共收集颅内外动脉狭窄患者255例，男性131例，女性124例，平均年龄(58.29±10.86)岁。其中，既往未服用过阿司匹林和氯吡格雷的患者设为A组，共146例，既往服用过阿司匹林和氯吡格雷达1周以上患者设为B组，共109例，术前均口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg行抗血小板聚集治疗。

3 观察指标 1)一般情况：包括性别、年龄、身高、体质量、住院天数等。2)既往病史：包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、脑卒中病史、吸烟、饮酒史等。3)血栓弹力图中花生四烯酸(arachidonic acid，AA)及二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)途径诱导的血小板抑制率。

4 给药方案 A组、B组患者均以入院后当天给予阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg行抗血小板聚集治疗，连续给药7 d。

5 血栓弹力图检测及结果判定 抽取患者外周静脉血或动脉血3 ml放置于枸橼酸抗凝管(蓝盖)和肝素化抗凝管中(绿盖)保存，2 h内送病房化验室完成血小板抑制率的检测。利用美国Haemoscope血栓弹力仪(型号TEG5000)检测，分别由高岭土(含1% Kaolin液)、激活剂F、激活剂花生四烯酸以及激活剂二磷酸腺苷试剂处理，测定患者服用阿司匹林的血小板抑制率(AA%)和氯吡格雷的血小板抑制率(ADP%)。两组患者分别于服药后第1天清晨、第3天清晨、第5天清晨及第7天清晨抽血进行检测。MA值正常范围50 ～ 70 mm，MA＞70 mm提示血小板的聚集功能强，MA＞45 mm或MA＜50 mm提示血小板的聚集功能偏弱或黏附功能差，MA＜45 mm时提示血小板的聚集功能差。AA药物抑制率＞50%为起效，AA药物抑制率＞75%为良好。ADP药物抑制率＞30%为起效，ADP药物抑制率＞75%为良好。

6 统计学方法 使用SPSS16.0统计软件分析，血小板抑制率以表示，同组病人两种药物不同时间抑制率比较采用配对t检验，两组间定量资料比较采用t检验，定性资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 本实验共收集到符合纳入标准的病例255例，均为住院患者，其中男性131例(51.37%)，女性124例(48.63%)；平均年龄(58.29±10.86)岁。两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

2 两组用药7 d后仍处于药物低反应性患者比例 A组用药7 d后AA药物低反应性患者共25例，占患者总数的17.12%，ADP药物低反应性患者共37例，占患者总数的25.34%；B组用药7 d后AA药物低反应性患者共17例，占患者总数的15.60%，ADP药物低反应性患者共23例，占患者总数的21.10%。

3 两组AA血小板抑制率及ADP血小板抑制率与第1天相比，A组第3天的抑制率无统计学差异(P＞0.05)，第5天的抑制率有统计学差异(P＜0.05)。B组第1天的抑制率已达到较好水平，与第3、5、7天相比，无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表1 两组一般临床资料比较Tab. 1 Comparison of clinical data about patients in two groups ()

表1 两组一般临床资料比较Tab. 1 Comparison of clinical data about patients in two groups ()

Group A (n=146) Group B (n=109) Age (yrs)57.30±11.1759.27±10.54 Smoking (n, %)80(54.79)52(47.71) Drinking (n, %)78(53.42)55(50.46) Hypertension (n, %)97(66.44)74(67.89) Diabetes (n, %)42(28.77)30(27.52) TC (mol/L)4.89±0.894.77±0.94 TG (mol/L)3.32±1.683.24±1.76 HDL (mol/L)1.18±0.291.09±0.37 HCY (umol/L)17.95±4.6518.24±4.45 PLT (×109/L)265.74±44.31253.98±46.18

表2 两组患者不同时间点血小板抑制率比较Tab. 2 Comparison of platelet inhibition ratios at different time points in patients of group A and group B

讨 论

缺血性脑血管病形成机制尚未完全阐明，但目前认为颅内外动脉狭窄或闭塞是其重要原因[6-7]。随着神经介入技术及介入材料的发展，经皮血管内支架成形术治疗颅内外动脉狭窄显示了良好的临床效果[8-9]。行支架成形术时，即使规律服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集治疗，仍有部分患者术后出现支架内再狭窄现象[10]。支架内再狭窄是支架成形术后发生神经系统并发症，如死亡、脑卒中以及短暂性脑缺血发作的可预测因素[11]，其机制主要是血管弹性回缩、内膜过度增生及血栓形成等[12-13]，因此，检测抗血小板聚集药物的效果显得更为重要。血栓弹力图能够及时发现药物低反应性者，为临床调整抗血小板药物提供依据。抗血小板药物治疗的低反应性主要包括阿司匹林低反应性和氯吡格雷低反应性。根据目前对抗血小板药物低反应性的定义，TEG检测诊断标准是阿司匹林的血小板抑制率＜50%，氯吡格雷的血小板抑制率＜30%[14]。如果出现药物低反应性患者，我们会增加抗血小板药物的剂量或联合其他抗血小板聚集的药物，如西洛他唑等[15]，达到起效标准后再考虑手术。

本研究结果显示，对于颅内外动脉狭窄既往未服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，术前服用阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg抗血小板治疗延长至5 d后可达到较好的血小板抑制效果。对于既往服用阿司匹林和氯吡格雷达1周以上患者，术前服用阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg抗血小板治疗，服药后第1天即有较好血小板抑制效果。经分析研究结果还发现，既往未服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，AA药物低反应性患者占17.12%，ADP药物低反应性患者占25.34%，既往服用阿司匹林和氯吡格雷达1周以上的患者，AA药物低反应性患者占15.60%，ADP药物低反应性患者占21.10%，增加服药时间后可降低药物低反应性患者的发生率。此结果与文献报道的AA药物低反应性的发生率为5% ～ 40%[16-17]，ADP药物低反应性的发生率为4% ～ 30%[17-18]基本一致。血栓弹力图可及时发现药物低反应性患者，为临床调整抗血小板聚集药物提供依据。

本实验由于检测血栓弹力图次数相对较少，不能精确反映抗血小板药物起效的具体时间点，尚需要提高受检次数，并且受限于单中心、样本数量不足、研究时间较短等，需进一步联合其他治疗中心完善实验结论。

总之，颅内外动脉狭窄拟行支架成形术患者，可应用血栓弹力图及时发现药物低反应性患者，为临床调整抗血小板聚集药物提供依据，为介入手术时机的把握提供参考。

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Application of thrombelastograph in monitoring anti-platelet aggregation drugs in patients with intracranial and extracranial artery stenosis before stenting

GUO Dejiang1,2, LIANG Yongping1, LI Baomin1
1Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Neurosurgery, Gaobeidian City Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China

LI Baomin. Email: libaomin@sina.com

ObjectiveTo detect patients with intracranial and extracranial artery stenosis with thrombelastograph (TEG), find the best time of taking drugs and provide reference for the surgery.MethodsTwo hundred and fifty-five patients admitted to Chinese PLA General Hospital from December 2012 to December 2014 who would undergo stenting were included in this study. They were divided into two groups, patients who hadn't taken aspirin and clopidogrel previously served as group A (n=146), and patients who had taken aspirin and clopidogrel for more than one week served as group B (n=109). Patients in these two groups took 100mg of aspirin and 75mg of clopidogrel on the day of admission. Platelet inhibition ratio induced by arachidonic acid (AA) and adenosine diphosphate (ADP) on 1 d, 3 d, 5 d, 7 d after taking drugs was detected by thrombelastograph.ResultsThere was no significant difference in AA- and ADP-induced platelet inhibition ratios when compared 1 d with 3 d (P＞0.05), while it showed significant difference in AA- and ADP-induced platelet inhibition ratios when compared 1d with 5d in group A (P＜0.05). The AA- and ADP-induced platelet inhibition ratio on 1 d were (70.43±15.32)% and (36.52±19.38)%, respectively, which showed a good level of inhibition after patients taking the medicine for only one day after hospitalization, while it had no significant difference when compared with 3 d, 5 d, 7 d (P＞0.05).ConclusionIf patients take aspirin and clopidogrel for more than 5 days before stenting without taking them previously, it can achieve a better platelet inhibition effect. Patients taking aspirin and clopidogrel for over 1 week before hospitalization will achieve a better platelet inhibition effect by taking them on 1d after hospitalization. TEG can provide references in stents treatment time for patients with intracranial and extracranial artery stenosis during stenting.

thrombelastography; aspirin; clopidogrel; stenting; platelet aggregation inhibition rate

R 743

A

2095-5227(2015)06-0571-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.013

时间：2015-04-08 10:18

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150408.1018.001.html

2014-11-13

郭德江，男，在读硕士，主治医师。研究方向：脑血管疾病的治疗。Email: guodejiang123@126.com

李宝民，男，教授，主任医师。Email: libaomin@sina.com