12导联动态心电图在老年无痛性心肌缺血诊断中的应用

寇锋军 王 婷

西安医学院第二附属医院心电图室(西安 710038)

12导联动态心电图在老年无痛性心肌缺血诊断中的应用

寇锋军 王 婷

西安医学院第二附属医院心电图室(西安 710038)

目的：探讨12导联动态心电图(Holter)对老年冠心病无症状性心肌缺血( SMI)早期发现的临床意义。方法：对450例老年冠心病患者进行Holterr检测，同时记录常规标准12导联心电图，对两种检测结果进行比较。结果：Holter对心肌缺血的检出率是标准12导联心电图检出率的5倍，Holter对无症状性心肌缺血的检出率是有症状性心肌缺血检出率的5.5倍，二者比较有统计学意义(P<0.05)。无症状性心肌缺血发生有昼夜规律。结论：以Holter具有的优势，目前成为冠心病患者早期发现SMI的重要手段之一，使老年冠心病患者及时得到临床早期干预。

随着人口老龄化的逐渐增加，对冠心病患者使用12导联动态心电图检测诊断无痛性心肌缺血(Symptomless myocardial ischemia，SMI)越来越受到临床重视，无症状性心肌缺血具有心肌缺血的客观依据，而无各种类型的心绞痛或其他有关的临床症状，并且SMI与年龄增加成正比例关系[1]。本文分别采用标准心电图和动态心电图诊断老年冠心病患者，对比心肌缺血的检出率，对两种检测结果进行比较。

资料与方法

1 一般资料 选取近3年来450例在我院就诊的冠心病患者，其中男性293例，女性157例，年龄60～92岁。经过临床诊断，所有患者都符合冠心病和心脏病的诊断标准。同时排除情况：心肌炎、左室肥厚、束支阻滞、预激综合征、重度的贫血、心房扑动、心房颤动、严重的电解质紊乱或洋地黄药物影响的ST段改变的患者。

2 检查方法 12导联动态心电图记录分析系统和标准12导联心电图仪均经计量部门检测合格。处理皮肤及正确安装导联，要求患者记录日常活动情况，出现症状时详细记录出现症状起始、结束时间及感受，便于把活动内容与心电图相关改变对比。要求对研究对象连续监测22～24h，经计算机回放及人机对话处理， 分析每例患者动态心电图的正常QRS-T波群及异常ST段(水平型或下斜型压低)。分析处理中，夜间时间定为18:00-次日6:00，白昼时间定为6:00-18:00。

3 心肌缺血的诊断标准 采用“三个一”作为动态心电图诊断心肌缺血的标准[2]：①ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(心率正常时，ST段下移点在J点后80ms位置测量，当心率﹥120次/分时，ST段下移点自动转在J点后5ms，如ST段已经有下移时要减去已下移的幅度)；②持续出现时间≥1min；③2次心肌缺血发作的间隔时间≥1min。如果心肌缺血的同时还伴有心绞痛、心慌、胸闷等症状，则判断为有症状性心肌缺血，反之判断为无症状性心肌缺血。

4 统计学方法 本研究采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验。P<0. 05为差异有统计学意义。

结 果

1 心肌缺血检出情况 用常规心电图检出心肌缺血81例，计算检出率为18%；用动态心电图检出心肌缺血408例，计算检出率为90.7%。共检测出心肌缺血1362次，其中无症状心肌缺血为1152次，占84.58%，有症状的心肌缺血210次，占15.42%，差异有统计学意义(P<0.05)。有症状性心肌缺血发作时平均持续时间为26.2±14min/次，无症状性心肌缺血发作时平均持续时间为5.9±12min/次，对二者进行比较，其差异有统计学意义(P<0. 05)。当有症状性心肌缺血发作时，其ST段下移幅度为0.20±0.40mV；当无症状性心肌缺血发作时，其ST段下移幅度为0.23±0.15 mV，对二者进行比较，其差异没有统计学意义(P>0. 05)。

2 SMI发作昼夜分布特征 在1152阵次的SMI中，6:00～12:00点之间621阵次，占53. 9%；12:00-18:00之间241阵次，占20.9%；18:00-24:00点之间187阵次，占16. 2%；0:00-6:00点之间103阵次，占8.9%。SMI发作高峰6:00～12:00点，随后逐步递减，0:00-6:00点最少。可见SMI发生有白昼规律。SMI发生主要在白天上午，但夜间发作时平均持续时间延长，对二者进行比较，其差异有统计学意义(P<0. 05)，见表1。

表1 昼夜SMI情况比较

注：各项比较P<0.05

3 SMI发作与心率关系 SMI发作时如果心率较发作前2min增快大于10bpm，则为快频率依赖型SMI，如果增快低于10bpm，则为慢频率依赖型SMI。快频率依赖型SMI发生于运动、一般性活动、进餐、情绪激动等情况下，慢频率依赖型SMI多发生于睡眠、休息时。快频率依赖型SMI发生人数明显多于慢频率依赖型SMI；慢频率依赖型SMI平均持续时间较快频率依赖型SMI显著延长(P<0.05)；快频率依赖型SMI平均ST段压低幅度明显大于慢频率依赖型SMI平均ST段压低幅度，对二者进行比较，其差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同频率SMI发生情况比较

注：各项比较P<0.05

讨 论

随年龄增加，冠状动脉病变加重，心率变异性减低，SMI发生率及持续时间也随之增加[3]。白天和夜间SMI发生有明显的不同，SMI发作时ST段下移和发生次数在白天最明显，夜间SMI发作时平均持续时间比较长。SMI发作高峰6: 00～12: 00点，随后逐步递减 ，0: 00-6: 00点最少，这与心肌梗死和猝死大发生相一致[4]。

心率慢时发生心肌缺血原因：年龄增大、迷走神经张力增高、冠状动脉痉挛等使心率减慢、血流缓慢而引起冠状动脉供血量减少造成心肌供氧量减少，所以休息或睡眠时发生心肌缺血[5]。另外与冠状动脉粥样硬化，血管内皮功能的障碍引起冠状动脉收缩、血栓发生加剧，导致血管对适应性扩张的反应能力降低，因此造成在心率缓慢、而心肌代谢需求没有增加的情况下发生心肌缺血[6]。

心率快时发生心肌缺血原因：主要是日常活动、劳累、情绪激动、内分泌激素高峰分布等导致心肌耗氧量增加，而冠状动脉的血量不能相应增加，这种心肌耗氧量增加和心肌供氧不足不平衡会造成SMI发作。快频率依赖型SMI与慢频率依赖型SMI的平均ST段压低幅度相互比较，其差异有统计学意义，表明ST段下移与心率增快而下移幅度增大，下移的程度反映缺血的严重程度。造成慢频率依赖型SMI平均持续时间比快频率依赖型SMI显著延长的原因，可能是由于快频率依赖型SMI主要随年龄的增加，心肌代谢需求也增加引起，当增加心肌耗氧量(运动或情绪激动等)的诱因消除，心肌代谢需氧量减少，SMI随即消失，所以快频率依赖型SMI持续时间较短；而慢频率依赖型SMI由于供氧不足，所以持续时间较长。

标准12导联心电图仅反映瞬时小样本心电活动结果，而12导联动态心电图可反映长时间大样本的心电活动结果，可长时间记录患者日常生活状态下有无心肌缺血和程度的轻重，并且其更适合检测心肌缺血，所以目前成为临床上对于冠心病患者及对冠心病易患人群进行检测主要手段，及早查出SMI并采取临床干预，减少心脏事件或猝死发生率，对SMI患者有重要临床意义。

[1] 王 斌，郭继鸿. 心电图ST-T改变: 运动实验和动态心电图缺血性ST-T改变的诊断与评价[ J] . 临床心电学杂志,2001, 10(3) : 129.

[2] 米 悦，张 平，刘金荣，等． 动态心电图对无症状性心肌缺血的诊断价值[J]．临床心电学杂志，2007，16(4) : 269-270．

[3] 聂 琴.动态心电图诊断老年男性的无症状心肌缺血[J]．临床心电学杂志，2010，10(5) : 240-242．

[4] Behar S,Reicher H, Goldbourt U, circadian Variation in pain onset in non-stablangina pectoris[J].Am J Cardiol, 1991, 67(1):91-93.

[5] 黄红漫，季月芬，许 其.冠心病患者无症状心肌缺血的分析[J].心电学杂志，2003，22(1)：16-17.

[6] 洪美满，吴海云，张丽琴. 12导动态心电图检测冠心病无症状性心肌缺血临床分析[J]. 医学理论与实践，2006，19(3)：277-278.

(收稿：2014-03-10)

心肌缺血 心电描记术，便携式 老年人

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.022