一例贲门癌术后并发弥漫性血管内凝血的围术期护理

陈兰玉 赵云 孟莉

（江苏省肿瘤医院胸外科，江苏 南京210009）

弥漫性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的一类临床综合征。造成DIC的病因很多，根据资料分析，在中国以感染最常见，恶性肿瘤次之，二者占病因的2／3，国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位［1］。本例患者DIC诱因考虑与胸部大手术创伤、恶性肿瘤有关。贲门癌术后并发DIC，是恶性肿瘤严重并发症之一，其起病急、发展快、病情凶险，如不及时抢救常危及患者的生命。2014年1月我科收治1例贲门癌伴有上消化道出血史，术后并发DIC的患者。经积极治疗和护理，患者治愈出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，73岁，入院前20d无诱因出现进食后剑突后上腹不适，出现黑便4d，量一般，未予特殊重视及治疗，既往有阑尾切除史，主诉止血时间稍长。外院胃镜检查示：贲门腺癌。于2014年1月21日收入我科治疗。入院时血压19.4／13.1kPa（145／98mmHg）。血常规检查：血小板（PLT）147×109／L、血红蛋白106g／L、红细胞压积34.1%，目前轻度贫血。凝血五项正常。肺功能检查：肺通气功能大致正常。患者入院当天即采取纠正贫血、化痰、降压治疗。完善术前常规检查，经全科病情讨论，符合手术指征，于2014年1月24日在全麻下行贲门癌根治术、食管残胃弓下端侧吻合术加淋巴结清扫术，术中见腹腔粘连较重，切除部分大网膜。手术时间5.37h。术后3d，24h胸腔引流液在750～1 300mL，呈鲜红色，予止血、输血、补充血容量、抑酸等治疗，止血效果不明显，第3天加快至100mL／h，予急诊手术止血。术中见胸腔内血块约1 400mL，胸腔胃网膜上有一个小出血点，立即清除积血，缝扎止血，升高血压至16.6／9.3kPa（125／70mmHg），反复观察无出血点后关胸。第2次术后第2天起再次呈鲜红色，由于患者术前述出血后止血时间稍长，考虑凝血功能障碍，予输注冷沉淀、凝血因子，控制性降压等治疗措施，出血仍未见明显减少，第6天再次加快至100mL／h，予适当输血扩容后，再次急诊手术止血，术中见残胃小弯侧有渗血，约400mL，立即清除，缝扎止血，升高血压至20.0／12.0kPa（150／90mmHg）后持续观察1h，无出血点后关胸。第3次术后1d，患者左侧腰部皮肤出现10cm×5cm瘀斑，立即请血液科会诊，根据患者延迟性出血，外科难以解释的出血史，实验室检查指标（血小板进行性下降、PT 17.5s、APTT 5 1.7s、TT 22s、Fbg 0.8g／L、D－二聚体2.03mg／L），DIC诊断明确，具体分型为急性弥漫性血管内凝血，继续目前的治疗方案。患者经过手术止血、成分输血、抗纤溶、补液、化痰、抑酸、营养支持、抗感染等治疗措施，出血逐渐停止，各项DIC指标基本恢复正常，DIC治愈，于2014年2月27日出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 呼吸道的准备 患者入院当天予生理盐水10mL加兰苏60mg氧气雾化吸入，2次／d，以清除呼吸道分泌物。次日即开始练习缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球、有效咳嗽排痰的方法等，直至患者掌握，以增加肺活量，提高心肺的耐力。

2.1.2 合并症护理 入院当日即给予纠正贫血、降压治疗，以稳定病情。针对患者的病情及时予健康指导：饮食宜低盐、低脂、含铁量高的食物，如：鱼、猪肝、鸡蛋、菠菜、红枣、紫菜、木耳、红豆等，以助于恢复造血功能；按时服药，不要随意停药或减少药量，让患者了解控制血压的重要性；适量运动，宜餐后60～90min活动，避免过度劳累；保持情绪平和，避免情绪激动；保证充足的睡眠时间。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 （1）生命体征监测、术后持续心电监护，早期严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，准确记录24h出入量。（2）对出血量持续增多、止血治疗效果不佳时，遵医嘱应动态监测动脉血气分析、血常规、凝血五项的进行性变化，尤其是D－二聚体、PLT、PT、Fbg的动态变化。D－二聚体在DIC早期即有升高，随病情的发展，D－二聚体可持续升高10倍甚至100倍以上［2］。（3）对DIC诊断明确时，应密切监测心率、中心静脉压、尿量、肝肾功能，电解质等各项指标的动态变化，维持水电解质及酸碱平衡，防止发生多脏器功能衰竭。（4）肺是DIC多脏器功能衰竭中优先受累的器官，其次是肾，伴有胸闷、呼吸困难、少尿或血尿临床表现时，应高度警惕。动态观察中发现PLT的数量随着临床输血有短暂的上升后又持续下降；PT明显延长达3s以上；Fbg 持续减少至 0.8g／L；D－二聚体升高至3.73mg／L。

2.2.2 出血的观察和护理

2.2.2.1 意识状态 严密观察有无烦躁不安、反应迟钝、嗜睡等神志变化，如有上述症状，提示脑血流灌注量不足。应保持病室安静，少搬动、注意病人的安全，使用床护栏；保持呼吸道通畅；按需监测生命体征；氧气持续吸入，根据病情调节氧流量，以保证足够的脑部供氧；保持大便通畅，若大便不畅忌用力过度，以免腹压过高诱发颅内出血。

2.2.2.2 观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时，应警惕高凝状态。内脏栓塞如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿；肺栓塞引起呼吸困难、紫绀；脑栓塞引起头痛、昏迷等。遵医嘱按时准确用药，观察治疗效果；按时采集血标本，关注结果，及时向医师反馈；注意末梢循环及肢体冷暖情况，注意保暖。

2.2.2.3 观察出血量和出血部位 DIC患者常有不同程度的广泛性全身性出血，如全身皮肤瘀点瘀斑、穿刺部位渗血、牙龈出血、手术切口敷料渗血、内脏出血等。出血时要绝对卧床休息，头偏向一侧；疑有DIC征兆时，及早采取防护措施，使用防压疮软垫，避免身体损伤和外伤的发生；呕血后，协助患者用生理盐水或2%～4%碳酸氢钠溶液交替漱口，保持口腔清洁；鼻出血和牙龈出血时，用0.1%肾上腺素棉球压迫止血；深静脉置管的患者针眼处用明胶海绵压迫，咳嗽时用手按压此处，防止或减轻局部渗血。

2.2.2.4 引流管护理 （1）胸腔引流：保持引流管在位通畅，每30～60min以离心方式挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞；密切观察引流液的颜色、量、性状，均需详细记录并及时汇报；引流瓶1～2d更换一次，注意无菌操作；保持引流瓶低于胸腔切口40～60cm的位置，水柱波动约4～6cm水柱。本例患者第1次术后3d24h胸腔引流液在750～1 300mL，呈鲜红色，早期予0.01%硝酸甘油溶液微量泵控制性降压、止血、输血等治疗措施。引流量未见明显减少，第3天突然加快至100mL／h，床边摄片示：左侧胸腔积液，考虑存在进行性出血，急诊手术止血。第2次手术后第2天起，24h胸腔引流液增至680～1 300mL，呈鲜红色，止血治疗效果不理想，第6天再次加快至100mL／h，胸管触摸有温热感，考虑胸腔出血速度加快，及时汇报医生，经全科病情讨论，再次急诊手术止血。（2）胃肠减压：保持胃管在位通畅持续有效引流；观察引流液的量、颜色、性状并详细记录；负压球放入白色塑料袋系于纽扣眼中，便于观察和病人活动，防止脱落；引流液超过负压球体积2／3时，应及时倾倒或更换，以免影响引流效果；如胃管不畅或抽吸有阻力，排除压迫、折叠外，可轻微转动或上下提拉胃管并用生理盐水30～50mL冲洗。由于患者双侧鼻孔分别置入胃管、营养管，加之禁食、禁水，常使患者感到唇干、咽喉部干痛不适，可用黄瓜刨成薄片贴于嘴唇上，具有保湿作用；口腔护理2次／d或温水漱口3～5次／d，以湿润咽喉部，减少鼻胃管对局部的刺激；鼻胃管胶布每天更换，避开原部位，防止局部受压过久，影响血液循环。患者第3次术后10～15d，反复呕血、便血，考虑是纤溶亢进造成的继发性出血，遵医嘱及时给予止血药物联合治疗的同时，予冷生理盐水100mL加去甲肾上腺素8mg胃内冲洗，1次／h，反复冷盐水洗胃，胃液颜色逐渐由鲜红转为淡红，引流量明显减少，证明止血有效。去甲肾上腺素对小血管、微血管等引起的出血、渗血具有较强的止血作用。冲洗时，患者取低半卧位，注意观察有无心慌、气急、呛咳等现象，防止冲洗液返流误入气管。当连续2d或2d以上24h引流量低于100mL，且胃液颜色正常，暂停胃肠减压，保留胃管3d，每天2次短时间开放胃肠减压未见出血。患者经过21d的止血、成分输血、抗纤溶等治疗措施，消化道出血逐渐停止，排出黄软便，拔除胃肠减压。（3）尿管引流：注意观察尿液的颜色、性质，使用精密尿袋记录每小时尿量。尿量30mL＜／h应及时汇报医师，在排除尿管堵塞且已补足血容量的前提下，遵医嘱呋塞米10～20mg静推，维持尿量在40～45mL／h以上。

2.2.2.5 输血护理 本例患者在治疗期间，通过输入悬浮红细胞 、病毒灭活血浆、洗涤单采血小板、新鲜冰冻血浆 、冷沉淀血液制品，达到了理想的治疗效果。在使用过程中除严格遵守查对、输血操作流程外必须注意：（1）冷沉淀含有丰富的Fbg和各种凝血因子，特别是包含有各种不稳定的凝血因子，很容易丧失活性，必须在融化后6h内使用，从血库取回应以病人能忍受的最大速度输入，一般在30min内输完。Fbg＜1g／L时易出血，遵医嘱首先输冷沉淀8～10U／次，提升Fbg至1g／L，Fbg1～1.5g／L时，如有活动性出血，遵医嘱再继续输冷沉淀8～10U，维持Fbg在1.5g／L以上。（2）血小板＜50×109时，遵医嘱输注血小板，血小板使用前应先轻轻摇动血袋使血小板悬起，摇匀时出现云雾状为合格，因血小板的功能随保存时间的延长而降低，一般在30min内输完，以便迅速达到一个止血水平。（3）融化后的新鲜冰冻血浆（FFP）应尽快输注，输注速度为4～10mL／min，避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。（4）输血1 000mL补充10%葡萄糖酸钙10mL预防枸橼酸中毒。（5）动态监测中心静脉压（CVP），根据CVP调节输血或输液速度及量，避免肺水肿的发生。（6）大量输注血制品时，应密切监测血清电解质、肾功能，尤其是K＋、Ca2＋及总CO2浓度的变化，尽量避免电解质紊乱的发生。动态观察中发现血钾、钙浓度偏低、轻度代谢性碱中毒时，要予及时处理并纠正。

2.2.3 营养支持 术后第1天即鼻饲复方氯化钠或生理盐水250～500mL，30～50mL／h，术后第2天开始鼻饲康全甘或瑞代500～1 000mL，30mL／h，患者如无不适，以10～20mL／h的速度递增，用加热棒或热水袋加温，温度以39～41℃为宜。如患者有腹痛、腹胀、腹泻等不适，可减慢滴速或暂停，让患者下床活动30～60min，以促进肠蠕动恢复。开始进食时，饮食逐渐由流质过渡到半流，宜少量多餐、细嚼慢咽、软食为主，睡前不宜进食，避免刺激性食物和过酸过甜食品，戒烟酒。

2.2.4 呼吸道管理 （1）保持呼吸道通畅，每1～2h听两肺呼吸音情况，检查呼吸音是否对称，有无痰鸣音，及时吸出呼吸道分泌物。（2）按需协助和指导病人有效排痰，力度要适当，避免用力拍背，以免加重病人出血。（3）予生理盐水10mL加兰苏60mg氧气雾化吸入，每日3次。（4）根据痰培养结果选用敏感抗生素，遵医嘱及时准确用药，观察治疗效果。患者经抗炎治疗、化痰药物使用后，灰黏脓痰明显减少且痰液较稀薄易咳出，听诊呼吸音稍粗，咳痰后呼吸音清。经过1周的治疗和护理，呼吸道感染明显好转，出院前10d呼吸道感染完全治愈。

2.2.5 心理支持 患者刚入院时对治疗充满了信心，由于术后并发DIC，病情加重，三次手术经历，全身广泛性反复出血，患者及家属情绪波动大，出现焦虑、恐惧、失望、言语冲撞等情绪变化。针对病人的病情演变和情绪波动，在护理过程中，由责任心强、具有丰富临床经验的护理人员专门护理，分别对家属及病人做心理疏导，始终以病人为中心的服务理念，以行动感化病人，让病人家属产生信任感，解释配合治疗的重要性及良好的情绪对疾病恢复的帮助，通过共同的努力，病人家属情绪很快稳定，积极配合治疗及护理。

2.2.6 功能锻炼 患者术后由于反复出血常被动卧床休息。护理过程中必须加强肢体功能锻炼。帮助患者将肢体置于功能舒适位，两腿之间、足踝、骶尾部垫软枕。在患者病情允许的情况下，进行四肢的被动活动，并鼓励患者做力所能及的活动，如抬腿、上肢上举外展，定时侧身等，观察患者体力恢复情况。待患者体力慢慢恢复，再循序渐进指导患者在床边坐起、扶起站立，在护士或家属扶助下步行锻炼。如出血停止后第1～3天，首先协助患者先床边站立5～10min，再陪同患者短时间短距离行走，一次约20m，逐渐增加到30～50m，2～3次／d；第4天，每次步行100～140m，2～3次／d；第5天，每次步行150～170m，3～5次／d。患者下床活动期间，注意观察有无头晕、胸闷、气促、下肢乏力等不适。通过阶梯式的锻炼，患者每天下床步行约800m，体力、肌力明显增强，活动后无胸闷、气促、疲劳不适感。生活自理能力基本恢复。

3 体会

食管贲门癌本身是一种消耗性疾病，使患者长期处于消耗状态，造血功能低下，凝血因子合成减少。肿瘤本身组织坏死及其对组织的严重破坏，大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统［3］。本例患者经历三次手术，创伤大，手术时间长，加速了DIC的发生和发展。早期诊断和正确的治疗是抢救成功的关键。术后严密的病情观察和周密的治疗及精心护理是DIC康复的重要保证。

［1］雷寒，王庸晋.内科学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2013：628－630.

［2］王兆钺.D－二聚体临床应用的进展［J］.血栓与止血学，2014，20（1）：46.

［3］刘伟，柴家科.弥漫性血管内凝血研究现状［J］.中华损伤与修复杂志（电子版），2011，6（3）：447.