高强度聚焦超声治疗剖宫产瘢痕妊娠的围手术期护理

朱姝娟 雷俊 刘清

(中南大学湘雅三医院妇科22W，湖南 长沙 410013)



高强度聚焦超声治疗剖宫产瘢痕妊娠的围手术期护理

朱姝娟 雷俊 刘清

(中南大学湘雅三医院妇科22W，湖南 长沙 410013)

剖宫产瘢痕妊娠； 高强度聚焦超声； 围手术期护理

Cesarean scar pregnancy； High intensity focused ultrasound； Peri-operative nursing

剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)也称子宫切口妊娠，是指受精卵着床于剖宫产术后的子宫切口瘢痕处，是少见的剖宫产远期并发症之一，占异位妊娠的6.1%[1]。随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，孕卵的不断长大，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，危及生命。CSP一旦确诊，需立即终止妊娠，但不可单纯盲目清宫。对于如何治疗CSP，防止子宫出血破裂，现国内外无统一的治疗规范[2]。近年来，随着无创技术的逐步推广，高强度聚焦超声(High-intensity focused ultrasound,HIFU)逐步用于治疗CSP，杀胚及阻断周边滋养血管。2014年1-5月，我科采用HIFU联合宫腔镜手术治疗24例CSP患者，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1-5月，我科采用HIFU联合宫腔镜治疗CSP患者，24例均为育龄期妇女，年龄22～38岁。剖宫产1次的19例，2次的5例。

1.2 方法

1.2.1 完善HIFU治疗前准备 术前完善腹部彩色超声及MRI检查，进行常规的生化检查等。

1.2.2 HIFU治疗 采用重庆海扶公司JC200型高强度聚焦超声肿瘤治疗设备进行HIFU消融治疗。在枸橼酸芬太尼和咪达唑仑镇痛镇静下进行高强度聚焦超声消融治疗。HIFU术后3 d，行宫腔镜下清宫术，在B超的引导下，清除宫腔内妊娠物。所有的CSP患者均需进行初定位，初定位的目的是确定病灶是否适合HIFU治疗，在筛选病例时进行。临床医生根据子宫瘢痕妊娠的位置(通过定位实现)选择治疗区域及参数，建立安全声通道逐层面治疗。

1.3 结果 HIFU术后第1天血清HCG均无明显变化，行宫腔镜下清宫术后，HCG下降出院，电话随访患者，HCG值均恢复至正常水平。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 HIFU这种新兴无创技术在我省尚未广泛开展，患者会因担心预后以及其他的并发症而产生焦虑等心理负担，护理人员应向患者及家属介绍HIFU的原理及优点，相比较我院传统的治疗方法-双侧子宫动脉介入栓塞，HIFU治疗费用较低，治疗后可正常活动，并发症少。告知患者术前准备、术中配合、可能产生的不适、应对措施及每次治疗的费用等，以便患者能顺利接受治疗。

2.1.2 肠道准备 HIFU需要严格的肠道准备，良好的饮食指导及导泻剂的使用可以减轻患者多次灌肠的痛苦。HIFU术前3 d，告知患者半流质饮食，术前2 d番泻叶30 g导泻。术前1 d，告知患者少量流质饮食，禁食豆类、牛奶等产气食物，下午口服聚乙二醇电解质散剂，将A剂与B剂同时加入750 mL 的温水中，一般使用三盒，要求患者90 min内服完。遵医嘱给予静脉营养支持，告知患者术前8 h禁食禁饮。术晨采用温开水大量不保留灌肠，直至患者排泄物为无渣黄色清亮的排泄液。

2.1.3 皮肤准备 HIFU术前晚，常规准备下腹部皮肤，范围从脐平面至下肢上1/3前内侧及外阴部，并去除阴毛，两侧到腋后线。手术当天，用75%乙醇擦下腹部皮肤两遍脱脂，再用脱气水擦两遍后行负压吸引器脱脂脱气。

2.1.4 膀胱功能训练 术前3 d指导患者进行收缩和放松盆底肌肉锻炼，加强对尿道括约肌的训练，防止患者术后排尿困难及尿潴留的发生。

2.1.5 导尿管的护理 术前留置导尿管，导尿管球囊内只能注生理盐水，严禁注入气体，气体将明显干扰消融的声通道。留置导尿管的目的是在定位和治疗过程中控制膀胱内的液体量，从而改善声通道。

2.2 术中护理

2.2.1 生命体征的监测 于患者背部贴电极片，监测生命体征。观察腹痛及阴道流血情况，注意有无突发腹痛、流血、心率增快、血压下降等，发生异常，及时处理。治疗过程中注意观察治疗部位皮肤，因个体对热的反应不一，靶区焦点的实时测温尚未实现，应密切观察治疗部位皮肤，避免灼伤。

2.2.2 体位 术中患者仍需全程保持俯卧位。治疗过程中，聚焦点处瞬间高温可导致下腹部胀痛和皮肤发热，患者身体上抬或收腹引起聚焦点位置变化，为防止因位置变化而导致其它正常组织受损，需嘱患者保持俯卧制动体位，同时，遵医嘱使用镇静镇痛药物。

2.2.3 镇静镇痛评估 遵医嘱静脉推注枸橼酸芬太尼及咪达唑仑时，要特别注意观察患者的镇静及镇痛程度，使患者镇静及镇痛程度达到理想状态。Ramsay评分需达到3～4分[3]，其中，3分指患者清醒，患者能对指令应答，4分指患者睡眠，对眉间轻叩或大的听觉刺激反应敏捷。镇痛程度的评估则采用0～10 cm标尺的视觉模拟评分法[4]：0表示无痛，10 cm表示最严重疼痛，让患者自己评估疼痛的程度，轻度疼痛<3 cm，疼痛等级>3 cm或病人主诉疼痛，要求镇痛应及时处理。

2.2.4 膀胱的充盈度监测 治疗前，通过导尿管膀胱灌注生理盐水，膀胱充盈度以超生能显示子宫底部为宜，并在治疗过程中，B超实时监测，保持膀胱的充盈状态。

2.2.5 出血的监测 HIFU治疗CSP的机制是杀胚，阻断血流。HIFU治疗过程中，需密切观察患者有无阴道出血情况，如发生大出血，需立即中止治疗，并进行止血处理，必要时，行子宫动脉栓塞术。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察生命体征 患者术后回病房，使用冰生理盐水200～300 mL膀胱灌注，保留15～20 min 后放出，继续膀胱灌注2～3次，最后一次灌注放出后拔除导尿管；监测生命体征至少2 h，观察并记录24 h阴道流血量及性状。

2.3.2 体位 HIFU治疗后，患者仍需继续俯卧2 h，主要是为了防止治疗的热效应对周围神经的继发损伤。

2.3.3 饮食指导 遵医嘱予静脉补充水电解质等。一般情况下，嘱患者2 h后可以开始流质饮食，12 h后半流质，24 h后恢复普食。若患者出现呕吐、腹痛等不适，可将进食时间相对延后。

2.3.4 注意观察术后并发症 患者一般术后最常出现的症状是下腹部治疗区和骶尾部疼痛，常规予以吲哚美辛口服止痛即可，一般不需要其他特殊处理，治疗后立即对治疗区域皮肤冰敷，可以减轻疼痛症状，如患者难以耐受，可遵医嘱适当应用其他镇痛药物。

2.4 出院指导 (1)卫生指导：指导患者出院后休息1个月，避免盆浴，保持外阴清洁，防止感染。注意经期卫生及性生活卫生。(2)复查：每周回门诊复查血清HCG变化至正常水平，指导患者如出现突然下腹疼痛、阴道流血量增多等不适，要立即回医院门诊复查。

3 讨论

HIFU作为一种新兴的无创治疗技术已经在国内外广泛开展，相对于其他治疗方法，HIFU创伤小、并发症少、恢复较快。在妇科领域，HIFU已应用于子宫肌瘤及子宫腺肌病的治疗中，多数病例也取得了良好的效果[5]。医疗和护理的密切配合，有望使HIFU成为一种全新的剖宫产瘢痕妊娠治疗技术。

HIFU技术通过热效应达到治疗目的，治疗时间长，温度随辐射时间延长而升高，高热可对子宫周围组织、血管和神经造成损伤。因此，在治疗前后，护理人员应密切观察患者治疗中及治疗后的病情变化，减少并发症的发生。

[1] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004,23(3):247-253.

[2] Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2013,25(6):456-461.

[3] 冯洁惠,徐建宁,方强，等.医护合作策略在ICU镇痛和镇静安全管理中的应用[J].中华护理杂志,2014,49(1):44-48.

[4] 徐迎春,万学英,王庆华.术后疼痛评估及镇痛护理进展[J].国际护理学杂志，2006,25(5):329-332.

[5] 魏佑荣,黎克全,黄国华，等.高强度聚焦超声消融子宫肌瘤及子宫腺肌病的临床疗效分析[J].中国超声医学杂志,2010,26(12):1133-1136.

朱姝娟(1986-)，女，河南，硕士，主管护师，从事妇科临床护理工作

刘清，E-mail:wawazsj@126.com

R473.71,R719.8

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1002-6975(2015)14-1342-02

2015-04-15)