经皮肾镜取石术后严重出血的观察与护理

2015-03-21胡建利周红娣叶琰玲郎剑芳宋萍

护士进修杂志 2015年14期

关键词：肾造瘘管石术

胡建利周红娣叶琰玲郎剑芳宋萍

(宁波大学医学院附属医院泌尿外科，浙江宁波 315020)

经皮肾镜取石术后严重出血的观察与护理

胡建利周红娣叶琰玲郎剑芳宋萍

(宁波大学医学院附属医院泌尿外科，浙江宁波 315020)

经皮肾镜取石术；出血；观察；护理

Percutaneous nephrolithotomy surgery； Bleeding； Observation； Nursing

我院于2010年1月-2012年12月行经皮肾镜取石术(PCNL)治疗上尿路结石患者共109例，其中有13例患者术后出现严重出血。做到早期发现出血症状，及时给予有效治疗护理，是保证患者安全的关键。现将13例患者的观察与护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者共13例，男9例，女4例，年龄32～63岁，平均(43±3.6)岁。13例患者术前凝血功能、血常规、肾功能正常，均无口服抗凝血类药物。术前经B超、CT、KUB加IVP检查明确诊断为上尿路结石，其中多发结石5例，铸型结石2例。在腰硬联合麻醉或全麻下，C臂机引导下行经皮肾镜取石术。

1.2 结果患者术后返回病房时生命体征平稳，尿色和肾造瘘管引流液颜色淡红。术后并发出血时间不一，最早1例术后14 h发生，在无明显诱因下肾造瘘管开始有大量鲜红色液体流出，留置导尿管可见明显血块，最迟1例术后第12天发生，肾造瘘管已拔除，患者出院回家，出现大量血尿，来医院时血压下降为11.3/8.4 kPa(85/63 mmHg)。1例患者行肾动脉栓塞术，12例患者使用止血剂、输血、扩容等对症治疗，13例患者均治愈出院。

2 观察与护理

2.1 肾造瘘管、尿管的观察和护理

2.1.1 肾造瘘管、尿管的观察本组患者术后均留置肾造瘘管及尿管，4例患者在术后24 h内出现肾造瘘管有大量血性液体流出；2例患者拔肾造瘘管后随即出血，从肾造瘘处置入14号导尿管，用气囊压迫止血；1例解大便时腹压上升后造成出血。据观察，出血初期患者无自觉症状，肾造瘘管引流液颜色变红为首发症状，除肾造瘘管有大量鲜红色血性液体流出，尿管内见血性尿液，并见凝血块。肾包膜下巨大血肿患者引流管无出血症状。

2.1.2 肾造瘘管、尿管的护理由于出血时间无法预计，出血前亦无明显症状，因此，在术后宣教中，一定要对患者进行出血症状的宣教。我科把正常肾造瘘管引流液颜色和出血时的颜色拍成图片，供患者阅读，提高患者自我观察的能力，以便及时发现出血症状，及时处理。术后引流管要妥善固定，避免牵拉引起出血。

2.2 疼痛的观察及护理

2.2.1 疼痛的观察肾包膜下出血，造成肾包膜张力增加，患者疼痛明显。本组2例肾包膜下出血患者根据数字疼痛量表评分为9～10分，需要用杜冷丁止痛治疗。患者主诉疲乏，四肢无力。查体：精神疲软，脸色苍白，肾造瘘管及留置导尿管尿液呈淡红色，颜色鲜，生命体征平稳。行CT检查，发现肾周巨大血肿。经皮肾镜患者出现出血时，夹闭肾造瘘管，提高肾盂内压力，起到压迫止血的作用[1]。当血凝块堵塞输尿管引起双J管引流不畅时，同样引起剧烈疼痛，引流通畅后，疼痛缓解。2例患者出血症状好转后，膀胱内有大量血块，引起膀胱痉挛疼痛难忍，在膀胱镜下行血块清除术后症状缓解。在出血严重时，可行生理盐水膀胱内持续冲洗，防止血块凝结在膀胱内，避免患者疼痛。

2.2.2 疼痛的护理保持引流管通畅，避免因堵管引起的疼痛。一旦肾造瘘管堵塞，不主张压力冲洗挤压管腔，避免使肾盂内压力骤然升高，增加出血。小血块堵塞肾造瘘管，主张通过低压冲洗和低压挤压保持引流通畅。肾包膜下巨大血肿的患者需绝对卧床休息，保持大便通畅，避免使用腹压，突然疼痛加剧时，注意肾包膜破裂引起大出血。

2.3 高风险患者的观察和护理患者手术返回病房后，病房护士要和麻醉医师做好交接，查阅麻醉单中记录的术中输液输血量、术中出血量、使用止血剂的情况，向手术医生了解术中情况，评估患者出血风险，对合并高血压、肾功能不全、孤立肾、糖尿病患者、感染性结石患者[2]、活动后引流液颜色明显变深红患者、有过一次出血症状患者、术中出血明显，回病房时已夹闭肾造瘘管患者，术中已输过血的患者都应列为术后出血高风险患者。本组出血患者中合并高血压2例，合并糖尿病1例。护士在病情观察过程中要做到心中有数，对上述出血高危患者需加强巡视，严格交班，不仅对引流液的颜色、流速动态进行观察，对心电监护中心率、血压变化要密切监测，还要注意患者精神有无疲软，脸色有无苍白，并注意血色素、红细胞压积有无持续下降。一旦发现以下情况要警惕严重出血的发生：(1)术后肾造瘘管引流液为鲜红色且进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管。(2)堵塞或夹闭肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛。(3)术后膀胱内有大量血凝块形成。(4)拔除肾造瘘管后瘘口大量渗血。(5)心电监护显示心率加快，超过120次/min，血压呈持续下降或加快输液后血压上升随即又下跌[3]。若出现上述情况，要立即通知主管医生，做好大出血的抢救准备。