关节镜下Latarjet手术治疗肩关节前方不稳定的护理体会

周春英 季鑫 鲁楠 张爽

（北京积水潭医院运动损伤科，北京100035）

肩关节是人体诸多关节中活动度最大的关节，也是脱位发生率最高的关节。肩关节前方不稳定的病理基础是肩盂前缘的骨性缺损，和前方关节囊韧带的符合体软组织的损伤，是常见的肩关节运动损伤。肩关节镜下关节囊盂唇修复术（Bankart修复术）仍是肩关节前方不稳定的最常用手术方式，但有文献报道其复发率较高［1］，尤其对于存在肩盂前缘严重骨质缺损的患者复发脱位的风险较高［2，3］。切开喙突移位术（Latarjet术）为这类患者提供了解决方案［2］，且获得了良好的效果。随着关节镜技术与器械的不断完善，全关节镜下Latarjet术亦成为可能［4］。切开做Latarjet手术需要剥离许多肌肉间隙，手术操作起来范围比较广泛，创伤比较大，出血比较多，术后恢复比较困难。关节镜下Latarjet术在国外已经开展多年，关节镜下Latarjet手术治疗肩关节前方不稳定，手术创伤小，促进患者的术后康复，但对术后护理观察要求更为细致，但由于手术创伤小，患者术后恢复快，从而缩短了平均住院日，相对减少了护士的工作量。而我国起步较晚，我院是全国首家开展这项技术的，我院2012年11月－2013年3月共行18例肩关节镜下Latarjet手术，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男12例，女6例；年龄21～49岁，平均27.5岁；肩关节脱位次数为4～40次，平均16.8次；第一次脱位至手术时间为21～240个月，平均105个月。由门诊收入院，18例患者均损伤严重且诊断明确，行关节镜下Latarjet手术。

1.2 方法 18例患者均采用全身麻醉。麻醉成功后，患者取沙滩椅体位，关节镜下采用多个入路，以及肩盂骨缺损、肱骨头骨缺损、关节囊盂唇质量等，同时探查是否合并二头肌长头腱、肩胛下肌、冈上、冈下肌下表面损伤。完全打开肩袖间隙，显露喙突后方。由喙肩韧带喙突止点切断喙肩韧带，由胸小肌喙突止点切断胸小肌。将喙锁韧带根部至联合腱之间的喙突周围软组织彻底去除，充分显露骨质。探查臂丛神经，明确神经位置及走行。用磨头将喙锁韧带、近端骨隧道之间的喙突基底下外侧打一骨槽，沿喙锁韧带基底以弯骨刀行喙突截骨。沿双枪套管内导线于骨隧道内拧入两枚喙突固定杆。将喙突骨移植物穿过纵劈的肩胛下肌置于肩盂前缘，对准之前的肩盂标记点，喙突骨块外缘应与肩盂关节面平齐或稍外凸。于两个骨隧道中分别穿入长导针，经肩关节后方穿出皮肤。钻头沿导针打孔，置入空心螺钉固定骨块。最后通过不同位置角度仔细检查喙突骨块位置，用磨头打磨骨块外缘使之与肩盂关节面平齐。冲洗缝合，术后给予颈腕吊带固定患肢。

1.3 评价标准 比较术前术后6个月Rowe评分及肩关节活动度（包括前屈上举FE、外旋ER所有患者于术后未发现复发脱位及半脱位。

1.4 结果 本组18例患者切口甲级愈合，1例患者术后早期出现一过性腋神经麻痹，经口服营养神经药物治疗后恢复，治愈出院。本组术后6个月时随访，对比患者。术前Rowe评分平均43.6分；术前肩关节活动前屈上举（FE）平均176.7°，外旋（ER）平均65.6°。术后6个月Rowe评分平均74.4分；术后FE平均163.3°，ER平均41.1°。患者活动及功能恢复满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 肩关节前方不稳定患者主要表现为不能控制自己的肩关节，出现肩关节的疼痛、交锁以及易脱臼的倾向，手术患者心理承受能力差，担心手术后疾病的症状是否会缓解、能否正常活动，术中是否会出现危险等产生焦虑和恐惧。针对患者的心理问题由责任护士及时给予心理疏导，介绍有关疾病的基本知识，将手术的必要性、手术后的康复计划、预后效果及一些注意事项向患者及家属解释清楚，介绍手术医师的技术职称和业务能力，介绍成功的手术范例，增强患者的信任感，以消除负性情绪，减轻患者的顾虑，增强自信心，建立良好的医护患关系，使患者心理调整至最佳状态，并积极配合治疗和护理。

2.1.2 健康指导 为了提高术后肩关节功能康复效果，全面了解患者的全身情况，多饮水，训练床上大、小便。因为患者术后由于麻醉、制动和术后疼痛的原因，指导患者进行患肢肌肉舒缩锻炼，向患者讲解功能锻炼的方法及重要性，以取得患者配合。

2.1.3 术前指导及准备 入院后进行全面的术前常规检查（血常规、血型、凝血功能、肝功能、肾功能、肝炎、梅毒、心电图及相应的XX线、MR等影像学检查）；术区备皮；禁食12h，禁水8h；指导患者在床上排便；术前应向患者说明肩部肌肉萎缩对疗效的影响，并以健肢做示范，指导患者熟悉和掌握各项康复训练，内容包括肌肉等长收缩、肩关节活动、直臂抬高训练、压肩运动、弹力带训练、渐进抗阻训练等。

2.2 术后护理

2.2.1 体位管理 本组术后即刻给予心电监护，持续低流量氧气吸入，密切监测患者生命体征、意识及血氧饱和度。患者取去枕平卧位，头偏向一侧，术后以颈腕吊带固定患肢，使肘关节屈曲90°，颈腕吊带悬吊患肢于胸前，患侧手臂下垫枕头，使手臂保持前屈位，以减轻疼痛。指导患者在无痛前提下进行肘、腕及手的主动活动。术后6h生命体征稳定后，可取半卧位或健侧卧位。告知患者注意保护患肢，翻身时避免压迫患肢，绝对禁止术侧卧位。随时调整颈腕吊带的位置，使患者感到舒适并减轻术后切口疼痛。

2.2.2 术后疼痛护理 关节镜下Latarjet手术的目的是治疗肩盂前缘巨大骨性缺损肩关节前方不稳定，恢复肩关节功能，术后会导致肩关节疼痛。疼痛可导致不可预料的身体和精神上的不良后果，影响其患者的舒适程度。术后我们均采用肌间沟置管，使用止痛泵缓慢滴药减轻疼痛。我们并采用多种方式分散其注意力，以缓解疼痛。采用视觉模拟评分法评估患者疼痛程度。患者疼痛评分＞5分时，遵医嘱给予盐酸曲马多1片口服，3例服药后疼痛缓解，1例用药后切口疼痛未缓解，遵医嘱肌内注射哌替啶50mg后疼痛症状减轻。

2.2.3 患肢的观察和护理 术后密切观察患侧肩关节肿胀程度、肢手指血液循环、感觉、运动情况、皮肤色泽、温度，严格保持切口敷料干燥、清洁，及时更换敷料，进行各项治疗和护理时均严格无菌操作。肩关节周围血管神经丰富，关节镜下Latarjet手术易损伤肩关节周围血管及神经，我们应重点观察患者患侧肩关节肿胀情况和神经肌肉是否有损伤。

2.2.3.1 肩关节肿胀观察 术后患者回病房即给予患侧肩关节周围24h冰袋持续冰敷，减轻肩关节的肿胀，缓解疼痛，减少出血。如果患者肩关节肿胀在12～24h未逐渐消退，在2～4h内局部肿胀加剧，局部皮肤表面张力增加，主诉胸闷、前胸后背有压迫感时，护士应立即通知医生，以免有关节内血管的损伤。本组患者没有发生关节内血管损伤。

2.2.3.2 神经肌肉的观察 术后6～8h麻醉恢复后我们指导患者做被动肩关节中立位外展，前臂内外旋，腕关节及掌指关节的活动是否有麻木，感觉渐退，活动障碍。如果患者有以上症状我们应立即通知医生确定是否有神经肌肉的损失并给予对症处理。本组1例患者术后早期出现一过性腋神经麻痹，遵医嘱给予患者口服营养神经的药，在术后2月时恢复。

2.2.4 功能锻炼 关节镜下Latarjet手术后可能出现肩部肌肉的乏力、关节疼痛不适、僵直、活动受限，给患者工作和生活造成极大的不便，导致生活质量下降。其远期效果不仅取决于手术是否成功，还与术后严格有效的康复训练密切相关。本组住院时间5～8d。术后以颈腕吊带固定患肢患者肩关节6周。早期康复训练从术后麻醉恢复开始至出院，指导患者在无痛前提下进行肘、腕及手的主动活动。（1）主动活动掌指关节、腕关节；握拳、松拳练习，最大限度握拳，持续10s后放松。（2）过伸掌指关节，持续10s后放松。为避免患者急于求成，造成严重并发症，详细做好患者健康宣教，告知术后功能锻炼的目的及意义，由于术后患肢疼痛，患者很难配合医务人员进行康复，因此，术后我们多与患者交流，向其解释功能锻炼的重要性及好处，消除患者对疼痛的恐惧，增强患者康复的信心，使患者能配合医护人员进行功能锻炼。手把手地为患者示范如何进行功能锻炼，不厌其烦地讲解每一步动作，督促和鼓励患者，协助其顺利完成康复锻炼动作。

2.2.5 出院指导 关节镜下Latarjet手术患者恢复时间较长，且患者康复训练大多在出院后进行，患者出院时应加强出院指导。关节镜下Latarjet手术患者在术后3周开始包括前屈上举、外旋在内的被动功能锻炼；因此我们要求患者术后3周回院复查，以后改为每个月复查1次［5］。由医生指导，告知患者术后2周拆线，术后6周内应严格佩戴好吊带，避免患肢提重物，以免导致肩关节脱位的复发。

3 小结

对于关节镜下喙突移位术（Latarjet）患者的围手术期护理，术前应向患者介绍该手术的目的和方法，并进行有针对性的心理护理和健康教育，帮助患者克服恐惧心理，积极配合治疗；术后护理重点是患侧肩关节肿胀和神经肌肉损伤的观察，细心观察病情，积极预防并发症。

［1］Kartus C，Kartus J，Matis N，et al.Long－term independentevaluation after arthroscopic extra－articular Bankart repairwith absorbable tacks.A clinical and radiographic studywith a seven to ten－year follow－up［J］.J Bone Joint SurgAm，2007，89（7）：1442.

［2］Burkhart SS，De Beer JF.Traumatic glenohumeral bonedefects and their relationship to failure of arthroscopicBankart repairs：significance of the inverted－pear glenoidand the humeral engaging Hill－Sachs lesion［J］.Arthroscopy，2000，16（7）：677－94.

［3］Boileau P，Villalba M，Hery JY，et al.Risk factors forrecurrence of shoulder instability after arthroscopicBankart repair［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（8）：1755－63.

［4］Lafosse L，Lejeune E，Bouchard A，et al.The arthroscopicLatarjet procedure for the treatment of anterior shoulderinstability［J］.Arthroscopy，2007，23（11）：1242.e1－5.

［5］张菁，刘晓华，姜春岩.关节镜治疗28例复发性肩关节前脱位患者的术后康复训练疗.中华护理杂志，2007，42（2）：120－121.