宫-腹腔镜联合治疗剖宫产切口憩室伴宫内节育器嵌顿病例分析

魏清，朱莉华，孙涟漪，曹云桂

·短篇论著·

宫-腹腔镜联合治疗剖宫产切口憩室伴宫内节育器嵌顿病例分析

魏清，朱莉华，孙涟漪，曹云桂

在过去的几十年里，剖宫产率显著上升，其并发症发生率亦显著增加。其中最常见的并发症之一是子宫切口憩室的形成，对此目前尚无统一的治疗指南。报道1例剖宫产切口憩室伴宫内节育器嵌顿的病例并进行分析。患者35岁，孕4产1，主诉不规则阴道出血2年，有剖宫产史。超声检查发现子宫前壁切口处无回声，同时见节育器嵌入切口，运用宫腔镜检查联合腹腔镜下取环及剖宫产切口憩室切开修补术进行治疗，获得良好结局。该技术需要进一步的前瞻性、大样本病例对照研究，以确认该方法的有效性。

剖宫产术；憩室；宫内避孕器；腹腔镜

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：390-392）

近数十年来，多数国家的剖宫产率持续上升，世界卫生组织（WHO）的全球调查发现在2004—2008年，非洲、亚洲及美洲的24个不发达国家的剖宫产率达到25.7%［1］，美国的剖宫产率从1970年的5%上升至2009年的32.9%［2］，目前中国多数医院的剖宫产率为50%～60%［3］。在一定程度上，剖宫产保障了分娩的安全，同时也带来了手术相关的不良风险。剖宫产切口憩室在文献中有多种定义，比如剖宫产时发现的子宫肌层缺失或薄弱［4］。Ofili-Yebovi等［5］根据憩室部位的肌层厚度与邻近肌层厚度的比值界定剖宫产切口憩室的严重程度，比值超过50%界定为严重的切口憩室。子宫切口憩室的发生率在0.2%～4.3%［6］。剖宫产切口憩室的临床表现包括异常子宫出血、痛经及盆腔痛、剖宫产切口妊娠、子宫内膜异位病、子宫腺肌症、不孕症、脓肿形成及宫内节育器（IUD）嵌顿等。

采用IUD避孕是一种最常见的可逆性避孕方法。然而IUD嵌顿，甚至子宫穿孔是罕见但严重的并发症。笔者收治1例IUD下降并嵌入子宫切口憩室处，残余肌层菲薄。考虑到宫腔镜取IUD术可能会导致子宫前壁穿孔和随后的膀胱损伤和肠穿孔等，故运用宫-腹腔镜联合治疗，预后较好，现总结如下，同时对剖宫产切口憩室进行文献回顾。

1　病例介绍

患者女，35岁，孕4产1，因剖宫产术后12年，经期延长2年，于2014年5月23日至上海市嘉定区妇幼保健院（我院）就诊。患者既往月经规则，周期30 d，经期6 d，圆形IUD避孕。2002年因胎儿宫内窘迫于外院行剖宫产术，2005年药物流产1次，2008年、2012年均人工流产1次。近2年经期延长至2周，主要表现为起初1周量同既往经量，后转为点滴出血1周后干净，月经周期无改变，此次就诊时妇科检查发现阴道内少量咖啡色液体，B型超声（B超）检查：子宫前壁狭部无回声区8 mm×6 mm×11 mm，其外侧缘距浆膜层3.8 mm，内见圆形IUD一枚，见图1（见后插一），提示子宫前壁狭部憩室可能，伴IUD嵌顿可能，后由门诊拟诊“剖宫产切口憩室，宫内节育器下移嵌顿”收入院。

2　术中结果

患者入院完善相关检查后行宫腔镜检查+腹腔镜下取环+剖宫产切口憩室切开修补术，先行宫腔镜检查，宫腔镜下见宫颈内口上方子宫下段，剖宫产切口部位局部缺损呈拱形穹窿样改变，凸向子宫浆膜面，部分IUD嵌顿其中，见图2（见后插一）。再转腹腔镜手术，腹腔镜下见部分膀胱粘连于子宫前壁狭部，超声刀分离前壁粘连处，凝切打开膀胱腹膜返折，下推膀胱至宫颈外口处，腹腔镜下可观察到子宫峡部憩室薄弱部分透出红光。经宫腔内置入探针，由探针顶出，进一步指示出子宫峡部憩室薄弱部分的上下端及左右端，超声刀切开子宫前壁峡部，暴露圆形IUD 1枚，取出，再用超声刀切除切缘周围组织，免打结线连续缝合子宫峡部肌层，见图3（见后插一）。连续缝合关闭膀胱腹膜返折，宫腔镜下再次以探针确认憩室薄弱部分已修补，子宫峡部平滑无凹陷。手术经过顺利，手术时间120 min。患者于术后第4天出院。

3　讨论

剖宫产切口憩室是剖宫产术后一种常见的并发症，然而其发病原因尚无定论。目前剖宫产切口一般是下段横切口，其解剖特点可减少以后妊娠子宫破裂风险。然而，此切口上切缘比下切缘厚，且这种差异可随着剖宫产次数增加而增大［7］，剖宫产术后，子宫峡部肌层变薄，愈合不佳，均可造成子宫切口憩室，研究表明，随着剖宫产次数增加，子宫切口憩室发病率增加［5，8］。Fabres等［9］认为剖宫产切口憩室发病率增加的原因，在于子宫切口缝合材料和（或）缝合技术，缝线吸收慢、手术导致组织局部缺血均有负面影响。Yazicioglu等［10］运用2种不同的缝合技术，缝合或不缝合子宫内膜层，发现全层缝合可显著降低剖宫产术后子宫切口不愈合的发生。

子宫切口憩室多数在黏液分泌及经血蓄积处发现，这一区域因蓄积的经血或黏液极易造成感染［10］。Morris等［11］发现这种感染区表现出炎症浸润、纤维化及子宫下段变形。另一个原因是分娩相关因素，最近的一项跨学科研究发现，剖宫产术前的分娩因素包括宫颈扩张、胎先露位置等均是子宫切口愈合不完全的最重要的因素［8］。其他因素诸如子宫位置、剖宫产切口处的子宫内膜异位症等也可与子宫憩室有关［12］。例如，子宫后屈可能是子宫切口憩室的一个诱发因素［8］。由于憩室与正常宫腔经窦道相通，憩室内膜周期性剥脱出血需经宫腔排出，但憩室与子宫的通道较小撤退性出血排出不畅，另剖宫产切口憩室处的瘢痕纤维组织亦可影响经血的流出，从而导致经血蓄积，常表现为经后阴道出血淋漓不尽或月经中期少许阴道出血，部分患者切口异位囊肿形成，常因痛经或盆腔包块就诊。

剖宫产切口憩室导致异常子宫出血最早由Thurmond等［7］于1999年报道。这种囊袋状缺陷及缺陷周围子宫肌层收缩差，均导致经血的蓄积及缓慢流出，尽管这一症状没有致命影响，但影响生活质量。月经后异常子宫出血是子宫切口憩室患者最常见的临床症状，Chang等［13］对不规则阴道出血患者行超声检查发现，88%的患者患子宫切口憩室。因此，如果患者既往有剖宫产史，现有月经后异常子宫出血，需行进一步检查以明确是否患有子宫切口憩室。

外科干预是治疗有症状的子宫切口憩室的唯一途径，如宫腔镜电切术，经阴道修补及腹腔镜修补等微创手术。纤维化组织经宫腔镜切除可治疗月经间期出血［14］，在宫腔镜下切除位于三角形憩室底部的纤维样组织，便于血流通过宫颈管排出，同时电灼憩室内部的内膜样腺体和扩张血管等组织，从而破坏了具有分泌功能的内膜及异常血管，从而达到治疗目的。但是，正常子宫肌层组织也可经宫腔镜电切除，从而产生不良的产科结局。一些学者认为残余肌层小于3 mm时，不应进行宫腔镜切除。本例患者B超提示子宫憩室处残余子宫肌层厚3.8 mm，但因IUD嵌顿于此，采用宫腔镜手术可能导致子宫穿孔甚至肠穿孔、膀胱损伤等，因此对该患者来说，宫腔镜手术不是最佳手术方法。

经阴道前穹窿切开并切除子宫瘢痕及周围组织，解剖上复位组织结构，亦被认为是创伤小及有效的治疗手段，但对术者的阴道手术技巧有一定要求，剖宫产患者的阴道、宫颈周围结构较紧，增加了手术难度和损伤膀胱的可能性。阴式手术亦不是最佳手术方法。

故对于本病例我们选用宫-腹腔镜联合治疗。先行宫腔镜检查，了解憩室的大小、位置，宫腔内置入探针，明确憩室位置，再应用腹腔镜技术，取出宫内节育器，并切除憩室病灶予以缝合子宫肌层。笔者体会，宫腹腔镜联合手术在治疗剖宫产术后切口憩室的优点：①宫腔镜下可全面检查宫腔内情况，术中用宫腔探针指示，可以明确憩室的位置和范围，并可彻底切除瘢痕；②腹腔镜术中可全面探查盆腹腔情况，尤其对于盆腔粘连者更具优势，视野清晰，能提供膀胱阴道解剖空间中最佳视野，有助于安全分离膀胱子宫前壁，从而避免膀胱损伤；③腹腔镜下切除及缝合憩室后可以再次通过宫腔镜检查明确手术效果。治疗本病中宫腔镜联合腹腔镜手术可以优势互补，将可能发生的并发症降到最少。

总之，本文描述了一种治疗子宫切口憩室伴IUD嵌顿的方法，该技术是微创的，但需要进一步研究，以确认该方法的有效性。

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2015-01-04）

［本文编辑李淑杰］

201821上海市嘉定区妇幼保健院妇科（魏清，朱莉华，曹云桂），超声科（孙涟漪）

曹云桂：E-mail：cygui@126.com