尿液检查方法的应用与比较

2015-03-21禄婷婷综述马莉审校

贵州医药 2015年12期

禄婷婷综述马莉审校

（贵州医科大学附属医院中心实验室，贵州贵阳550004）

尿液分析（urinalysis），即采用理学、化学、显微镜方法来检查尿液，由于是每个住院患者必须完成的常规检验，故常简称为尿常规。随着科学的发展，新技术、新方法、新仪器（如流式细胞仪、电镜等）检查尿液，微生物、免疫、生物化学、分子生物学的检查项目逐渐增多，分析手段进展很快，因超过常规分析的范畴，故改称为尿液分析法［1］。

1 干化学尿液分析与显微镜检查

干化学检查尿白细胞是基于粒细胞胞浆内的酯酶，此法只能测定粒细胞，不能测定淋巴细胞。尿液中许多物质，例如污染甲醛或高浓度胆红质或使用某些药物（如呋喃咀啶），均可产生假阳性结果。泌尿系统感染中，大多数革兰阴性菌和某些革兰阳性菌能合成触酶，触酶能利用超氧化物歧化酶，使试纸条色原出现呈色反应［2］，造成假阳性。而尿蛋白＞5g／L或尿液中含有大剂量先锋Ⅳ或庆大霉素等药物时，可出现假阴性结果。检查红细胞的原理是基于血红蛋白中的亚铁血红素，此法特异性差，假阳性率高达40%以上。若服用还原性食（药）物，可使检验结果出现假阴性。干化学分析仪法检测尿液各成分的原理是呈色反应，尿标本如果含有干扰呈色反应的物质可使结果呈假阳性或假阴性。尿中胆色素偏高易给其他检测项目产生色素干扰造成假阳性；小儿科尿标本混有大便时胆红素、尿胆原易为阳性；维生素C对试纸条中的葡萄糖、尿隐血、酮体、胆红素等呈假阴性；氯丙嗪、吩噻嗪和吩噻类药可使胆红素、尿胆原呈假阳性；漂白粉可使尿隐血呈假阳性；奎宁、奎宁丁可引起碱性尿，使尿蛋白呈假阳性；抗结核药物对试纸条成色素干扰［3］。然而干化学法也有自己的优点，由于尿液在膀胱中贮存时间较长，白细胞被破坏，导致镜检不能见到完整白细胞形态，而干化学法可检测到破坏细胞释放到尿液中的酯酶，证明粒细胞的存在。红细胞在肾脏或泌尿道被破坏时，或尿比重过低、尿pH值偏高时，均易造成红细胞的破坏，血红蛋白释放到尿液中，出现干化学法检查红细胞阳性、而镜检未见到红细胞的现象，这点在某些慢性肾炎患者中较易见到。因此，当出现干化学法检测红细胞或白细胞阳性、而镜检阴性的时候，不要轻易判断干化学法的假阳性反应，最好结合临床资料补加一些试验以进行鉴别诊断。

尿沉渣显微镜检查与干化学检查原理截然不同，报告方式也不同，因而较难找出两者准确的对应关系。应强调目前认为干化学检查不能精确定量，可作为健康筛选，决不能代替显微镜检查这一公认的金标准。但镜检与干化学有相对应关系，如隐血阳性，尿中可见红细胞、红细胞管型；白细胞酯酶阳性，沉渣中有白细胞、白细胞团或白细胞管型；干化学尿蛋白增加，沉渣中可有颗粒管型、蜡样管型；亚硝酸阳性尿中可有细菌。在比密或渗透压过低时，或尿pH值过高，尿放置时间超过2h，或室温过高均可致沉渣中细胞减少。肾移植患者发生排斥反应或其他病因引起淋巴细胞尿时，由于尿液生化分析试纸条只能与含有酯酶的中性粒细胞起反应，而不能作用于不含酯酶的淋巴细胞，所以就会出现假阴性，只有通过尿沉渣镜检，才能真实地反映出尿中白细胞的情况［4］。

2 尿液有形成分分析

尿液有形成分分析（analysis of urine formed elements）以往又称尿沉渣检查（examination of urinary sediment），是将新鲜尿离心后，经光学显微镜检查尿沉淀物中各种有形成分的检查方法［5］。尿液有形成分检查是一项经典的检验项目，它和理学检查、化学检查共同构成尿常规检查的全部内容，相辅相成、互相弥补和互相印证。但有形成分检查对于临床医生了解泌尿系统各个部位的变化，对泌尿系统疾病进行定位诊断、鉴别诊断和预后判断更具有应用价值：（1）对尿中红细胞数量的仔细检查和形态观察有助于判断尿路出血部位是来自肾脏或是下尿路；（2）白（脓）细胞明显增多要考虑泌尿道感染（常与细菌并存）；（3）各种类型的尿路上皮细胞增多有助于判断损伤的部位；（4）尿管型增多特别是细胞管型、颗粒管型、腊样管型、宽大管型等地出现常预示肾小球肾炎、肾小管坏死、肾淀粉样变性、肾盂肾炎、肾小管（远端）集合管病变及出现肾功能衰竭等肾脏疾病；（5）检出肿瘤细胞有助于筛查和确定泌尿道肿瘤；（6）尿中嗜酸性粒细胞增多提示变态反应和由抗生素损害所致间质性肾炎；（7）新鲜尿中检出霉菌常提示集体的菌群失调和污染；（8）各种结晶如代谢性氨基酸、胆固醇、药物结晶等地检出有助于对结石病、药物代谢紊乱等的诊断［6］。

尿液有形成分形态学检查所采用的方法：（1）尿液直接涂片人工显微镜检查，是形态学识别的金标准。显微镜尿液检查可见的有形成分种类非常多，一些具有明确的病理意义，如细胞、管型、寄生虫；另一些为生理性排出的成分，如各种生理性结晶、上皮细胞等，这些成分在某些情况下具有辅助诊断价值。但由于离心和操作繁琐带来的定量误差较大和高负荷的体力劳动，推广应用上有较大困难；（2）改良的人工显微镜检系统，将显微镜下图像通过摄像机或数码相机传输到计算甲显示屏上，再由人工进行分类计数和判别；（3）流式细胞技术全自动尿沉渣分析，用荧光染色和激光散射检测原理来进行尿液中有形成分检测，自动化程度高，重复性好，但是是非形态学检查，且荧光染色和激光散射检测是非特异性检测计数，设计原理的缺陷导致无法避免的假阳性结果，对其在环境相对变化较大、成分杂质多的尿沉渣检查中的准确性受到了临床的重视；（4）层流平板式的流式细胞技术全自动尿沉渣分析，采用流式细胞技术高频闪光源和电视摄像的光学系统、计算机系统对图像进行分析，对流动在层流平板中的尿有形成分进行分类计数。

近年来，由于仪器分析方法的进步，采用流式分析、激光荧光染色或计算机图像自动识别系统计数及分辨尿中各种颗粒，因此尿液分析已进入尿颗粒分析（particle analysis）的时代［7］。

2.1 流式细胞技术全自动尿沉渣分析用荧光染料加上流式分析的方法，其先进性在于尿标本经稀释液稀释后，再经两种荧光染料染色，靠液压作用通过鞘流流动池，由无颗粒的鞘液包绕，使每种尿中有形成分以单个纵列的形式通过流动池的中心（竖直）轴线，而每个尿有形成分通过氩激光照射产生不同程度的荧光强度（FI）及散射光强度（FSC）。根据细胞电阻抗大小不同，仪器将这些信号转变成电信号。通过直方图和散射图分析得到相应细胞的大小、长度、体积和染色质的强度等，从而给出红细胞、白细胞、细菌、管型的定量报告［8］。

通过临床观察仪器性能：（1）分析判断血尿是来自肾过滤障碍还是肾外原因；（2）白细胞数量及图上位置及细菌数量有助于泌尿道感染诊断［9］；（3）导电率低下与肾功能低下或稀释尿有关［10］。UF－1000i尿沉渣分析仪检测方法规范，自动化程度高，可报告多项参数，能对细胞形态正常的病例进行较准确的报告，但对形态异常的成分，如具有诊断意义的各类管型、肿瘤细胞，仪器就不能准确辨认细胞类型和计数，从而给出“报警”提示。受干扰因素较多，当尿液中含有大量结晶、霉菌或粉尘颗粒时，仪器可能将其误判为血细胞。有实验探讨真菌对UF－1000i全自动尿沉渣分析仪白细胞检测的影响，将相同浓度的真菌、白细胞、红细胞尿液按不同比例混合，配制成不同浓度、成分的混合尿，用UF－1000i进行检测，结果白细胞计数假性升高甚至酵母细胞计数假阴性［11］。当尿液中出现大量红细胞时，要注意草酸钙等结晶、细菌的数量以及白细胞的数量，这些都会使红细胞检测出现假阳性结果。对于各种原因造成的红细胞或白细胞破坏也显得“无能为力”。管型、上皮细胞及黏液丝的形态大小，染色性有许多相似之处［12］，用UF－1000i全自动尿沉渣仪检测尿液标本中含有上皮细胞时，会出现误认上皮细胞为管型的情况，使管型检测结果出现假阳性。尿液中含白（脓）细胞、上皮细胞时，沉渣仪红细胞计数可出现假阳性［13］。高比重和高葡萄糖尿（糖含量10～20g／L以上）也会影响尿液分析仪对白细胞的检测而出现结果偏低或假阴性现象。

与干化学筛选法相比，其假阴性率有所降低，但准确地说，其作用仍然是筛选，对结果异常者仍需用人工显微镜复检，以提高报告结果的准确性，为临床诊断、治疗提供有价值的信息。

2.2 全自动尿沉渣分析仪与尿干化学检测全自动尿沉渣分析仪检测结果为阳性而尿干化学检测结果为阴性，这一般是由于尿干化学只检查尿中完整的及溶解的中性粒细胞，而对尿中淋巴细胞和单核细胞不起反应。采用全自动尿沉渣分析仪进行检测时，可避免对尿中淋巴细胞和单核细胞的漏检。尿干化学分析检测为阳性而全自动尿沉渣分析仪检测为阴性，可能原因是尿中的中性粒细胞受到破坏。全自动沉渣分析仪只能对完整细胞的有形成分进行检测。对于形态不完整的细胞，通过手工镜检可以避免自动仪器检测带来的漏检［14］。

尿干化学分析法检测尿液中红细胞的原理是，利用红细胞内的血红蛋白的亚铁血红素有类似过氧化物酶样活性，可使过氧化氢茴香素分解产生氧离子，氧化四甲基联苯胺，呈现蓝色反应，即为尿中的隐血检测。一些药物和化学物质也能氧化尿中红细胞会出现假阳性。而用全自动尿沉渣分析仪检测尿中红细胞时，当尿中有大量细菌、结晶和类酵母菌等存在时，由于这些物质的荧光参数和红细胞多有霞叠，也会对红细胞计数产生干扰［15］。因此用这两种方法检测尿中红细胞，当尿干化学分析法检查为阳性而全自动尿沉渣分析仪检测为阴性时，主要是因为尿含有游离血红蛋白或某些不耐热的酶、肌红蛋白等，比如红细胞处于不同渗透压和pH环境中造成的溶血。当尿干化学分析法检查为阴性而全自动尿沉渣分析仪检测为阳性时，经显微镜检则主要是大量细菌、结晶和酵母菌的干扰，其中以结晶的干扰最为常见［16］。

2.3 对自动化仪器检验结果进行镜检筛选完整的尿液分析应该是物理学、化学及显微镜检查的完整组合，而应用显微镜检查尿中有形成分是尿液分析中不可缺少的重要组成部分［17］。

采用不同的显微镜也有利于对尿有形成分的鉴别，如相差显微镜识别管型不像普通光学显微镜易于遗漏，且有助于对异形红细胞的鉴别；偏光显微镜识别各种结晶及脂肪细胞等。目前国内外推出将尿沉渣计数池、摄像显微镜及联合电脑一体化的所谓“尿沉渣工作站”，在屏幕上看结果可达到视野清晰、节省视力疲劳及教学等目的。但仍需离心，如何标准化判定实验结果，加上尿中有形成分存在多样、复杂及易变的特点，故本法仍有难度，仪器难以普及推广。

通过筛选能最大限度地将正常的标本筛出，免于镜检，以提高工作效率，而又尽可能将假阴性率（漏诊率）降到最低。“镜检筛选”标准的制定：不同型号一起筛选标准不同，同一型号一起，不同的医院规模、病种差异和实验室质量管理要求，标准也不同。标准的制定决定于本单位对筛选的质量要求、设备情况、标本量的多少以及医院对实验室经费的支付能力等。联合多项指标制定筛选标准。白细胞一般与红细胞同时出现；大肠杆菌感染的白细胞与亚硝酸盐多同时阳性；绝大多数含有管型的标本都可出现红细胞、蛋白、白细胞某一反应阳性，红细胞、蛋白、白细胞同时阴性也可认为管型的可能性不大［18］。

2.4 尿有形成分检查的质量控制及注意事项2002年中华医学会检验会临床检验学组提出尿沉渣检验标准化建议［19］，对材料、器械、标本收集及运送、尿沉渣镜检操作步骤、应报告的尿有形成分内容等进行明确规定。由于操作统一、结果准确（有形成分以个／微升报告）、报告一致，因而值得推荐，也切实可行。（1）尿有形成分检查质量控制应包括质的判定和用数值表现两部分。质的判定包括采尿时间和方法、尿液的保存、尿离心沉淀、尿沉渣的制备、有形成分的镜检。有形成分的量则用数值表示，应统一报告方式［20］。全自动尿沉渣分析仪厂商提供了尿沉渣质控物，并要求每天开机时做质控。只有“在控”或颗粒数在一定范围内方可检测患者标本。（2）正确留取尿标本：留取合格尿标本是保证尿有形成分检查质量的先决条件；合格尿标本用新鲜尿及时检查是最重要的质量控制措施。尿液沉渣检查标准化的建议规定了标本收集、运送、标记及接收，特别规定了留取尿液应在2h内完成检验［19］。

用新鲜尿检查尿中有形成分是临床检验尿液分析项目中不可缺少的重要检查方法。目前检查技术已从单纯普通光学显微镜检查发展到用仪器分析（如流式细胞仪、图像分析仪等）检查尿中各种颗粒。每种方法不是完美无缺的，有其优点也有其缺点。既要保证检测结果准确，又要达到自动化程度较高水平，唯有实现形态学检验自动化才是有形成分检验方法的发展方向。新的方法必须通过长久的临床实践证明其特异性和敏感性。值得一提的是必须强调以合格尿标本为主的质量控制措施，重视理学、化学、显微镜、仪器分析仪及临床资料的整合。尽管尿显微镜检查是普遍应用看似简单的实验诊断方法。但必须非常重视，确定有价值的尿有形成分则需积累丰富经验、耐心及充足的观察时间。

［1］顾可梁.重视尿液有形成分检查［J］.国际检验医学杂志，2008，29（1）：1－7.

［2］马俊龙，丛玉隆.菌尿对尿液分析仪测定红细胞的影响［J］.中华检验医学杂志，1999，22（1）：12－14.

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