36例人工肝胆红素吸附治疗肝衰竭病人的护理

2015-03-21郭会敏,李颖,朱彦涛等

护理研究 2015年19期

关键词：护理

郭会敏，李颖，朱彦涛，王燕，周莉

关键词：人工肝；胆红素吸附治疗；肝衰竭；护理

肝衰竭是在急性或慢性肝炎基础上发展的一种特殊类型，具有起病急、进展快、并发症多、病情易反复、死亡率高的特点。临床症状复杂多变、治疗难度大[1，2]。血浆置换、血液灌流、胆红素吸附、血液滤过等人工肝支持系统，具有清除代谢产物、保持内环境稳定、促进肝细胞再生和肝功能恢复的作用，为重症肝病病人开辟了一个新的治疗途径[3，4]。其中胆红素吸附是一种较为安全有效的人工肝治疗方法，能有效降低胆红素、祛除血氨等有害物质[5]，且并发症少。我科2012年1月—2013年12月为36例肝衰竭病人进行人工肝胆红素吸附治疗，现将护理体会总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料2012年1月—2013年12月在首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心住院的肝衰竭病人36例。病因：乙型病毒性肝炎/肝硬化23例，丙型病毒性肝炎1例，药物性肝损害5例，酒精性肝损害7例。男29例，女7例，年龄18岁～82岁(42.5岁±15.6岁)，诊断符合《肝衰竭诊疗指南2012版》诊断标准[6]。

1.2方法采用日本旭化成株式会社生产的Plasauta IQ多泵血液净化装置，膜型血浆分离器为OP-08W(日本旭化成株式会社提供)，胆红素吸附柱为BR-350(日本旭化成株式会社提供)及PP-21C(型号)管路(日本旭化成株式会社提供)。胆红素吸附治疗前用30 mg/L肝素盐水预冲管路。病人取平卧位，留置深静脉置管，建立体外血液循环，血流速度100 mL/min～120 mL/min,血浆分离速度为25 mL/min～30 mL/min,治疗时间为6 h。

1.3结果参照《肝衰竭诊疗指南2012版》[6]疗效判断，将治疗结果分为治愈、好转、无效。治愈：临床症状消失，肝功能指标基本恢复正常，凝血酶原活动度(PTA)恢复正常，并发症消失；好转：症状消失或缓解，并发症得到控制，血清总胆红素(TBIL)≤100 μmol/L，PTA>40%；无效：症状改善不明显，并发症无变化或继续加重，TBIL、PTA变化未达到好转标准，病人死亡或放弃治疗自动出院。本组病人均在内科综合治疗的基础上给予胆红素吸附治疗1次～3次。每次治疗后病人的自觉症状均有不同程度的减轻。治疗后治愈15例(其中接受肝移植3例)，好转16例，无效5例。

2护理

2.1治疗前

2.1.1评估病人了解病人的姓名、诊断、重要实验室检测值。到床旁查看病人，了解病人的一般状态、意识、生命体征。

2.1.2健康宣教人工肝治疗既不是肝移植，也不是肾透析，它是在病人病情危重的情况下采用的一种特殊方法。病人和家属心理压力大，既期望于治疗效果，又担心治疗失败或出现意外。护士除了进行常规护理外，在与医生沟通的前提下，向病人及家属讲解胆红素吸附治疗的适应证、治疗目的及特点、近期和远期疗效、可能出现的并发症和防治措施，取得病人及家属的理解与配合，帮助病人消除焦虑情绪，建立合理的治疗期望值，以平和的心态和稳定的情绪接受治疗。必要时向病人家属说明治疗费用，使他们做到心中有数。签署知情同意书。

2.1.3建立血管通路人工肝治疗是否顺利，很大程度上取决于体外血液循环是否稳定、通畅。由于胆红素吸附治疗时间长，一般需要6 h，因此，不主张进行血管穿刺，通常采用深静脉置管，如锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉置管等，以保证血流的稳定与通畅。

2.1.4排空大小便胆红素吸附治疗时间长。治疗过程中血流动力学变化大，循环通路易受体位变化而出现血流不畅或中断。为了避免上述情况的发生，护士要嘱咐病人在治疗前排空大小便。对危重症病人或意识不清的病人，治疗前可以予以保留导尿。

2.1.5物品准备肝衰竭病人病情危重、变化快，往往是前一天会诊需要进行人工肝治疗，但当天晚上病情突变，导致无法进行治疗。因此，护士在一次性物品拆封前需再次确认病人是否进行治疗，并提前检查机器运转是否正常。

2.2治疗中

2.2.1监测生命体征胆红素吸附治疗时间长，病人病情危重，可能随时发生变化，因此，在整个治疗过程中要密切观察生命体征和血氧饱和度的变化。治疗开始时，10 min测量1次血压和脉搏，测量3次；生命体征平稳后可20 min~30 min测量1次。如果病人出现血压下降,可能与体外循环血流速度过快、回血温度设定过高、血容量不足、脱水过多及病人心功能不全有关，要根据不同情况及时采取措施，如降低体外循环的血流速度和回血温度、补充血容量、应用血管活性药物、予以吸氧，一般经过处理后血压能够回升。如果经上述处理后无效，应立即停止治疗并进行抢救。治疗开始引血时和治疗结束回血时，血流速度不宜过快。

2.2.2调整治疗参数治疗过程中机器参数的观察非常重要。保持正常的血流速度及跨膜压,血流速度为100 mL/min～120 mL/min,血浆分离速度为25 mL/min～30 mL/min，跨膜压30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～60 mmHg，动脉压和静脉压保持在150 mmHg以下。跨膜压升高主要是由于分离器及管路堵塞造成的，可遵医嘱追加肝素用量或用生理盐水冲洗管路，如未缓解应更换管路。跨膜压持续升高会导致破膜，一旦发生应立即停止治疗并更换分离器。动脉压升高，常提示血液出路不通畅或有血块堵塞动脉端小壶。静脉压升高，常提示血液回路不畅，病人会有置管部位的胀痛。在治疗过程中护士要注意查看深静脉置管有无脱出、局部有无血肿。出现报警音应及时查找原因，排除故障[7]。

2.2.3监测凝血指标治疗过程中密切监测病人有无出血情况，并遵医嘱在必要时化验凝血指标，以合理调整肝素用量，既要避免肝素用量过多造成出血，也要避免肝素用量过少造成体外治疗管路堵塞。

2.3治疗后

2.3.1监测生命体征病人治疗结束后需卧床休息并监测生命体征，一般监测6 h～8 h。

2.3.2饮食指导胆红素吸附治疗后病人血清胆红素、内毒素等有害物质得以一定程度的清除，随着内环境的改善全身中毒症状也会改善。病人自觉症状好转，食欲增加。但此时病人的肝脏及胃肠道功能尚未完全恢复，如果病人饮食过量或饮食不当，也诱发血氨升高、肝性脑病和上消化道出血。护士应对病人进行饮食指导，告诉病人人工肝治疗24 h~72 h内饮食控制的必要性，尤其要控制蛋白质的摄入。进食高热量、少渣、清淡、易消化的软食或半流食，少食多餐，一天可进食6餐或7餐，每餐五六分饱即可。同时提倡病人睡前加餐[8]。

2.3.3心理护理肝衰竭病人病情危重多变、易反复、预后差、病死率高，治疗费用高，病人常出现焦虑、烦躁、易怒甚至悲观失望，丧失治疗信心[9]。护士要注意病人的情绪变化，多与病人交谈，倾听病人主诉，了解病人的想法与愿望。及时将好的化验指标和检查结果告诉病人，增强病人的治疗信心。告诉病人治疗是一个长期过程，包括药物、饮食、运动、情绪等方面，使病人有长期治疗的心理准备，正视现实，消除不良的心理影响，配合治疗和护理。注意与医生和家属交流，减少因信息误差对病人造成的伤害。

2.3.4控制院内感染肝衰竭病人白蛋白和白细胞均降低，机体抵抗力下降，容易继发口腔、腹腔、肠道、呼吸道以及皮肤感染。一旦发生继发感染，可能导致病情加重，严重影响治疗效果。护士要做好开窗通风，保持空气流通，床单位、地面用消毒液毛巾擦拭。医务人员和家属进入病房要戴口罩。每日进行口腔护理，进食后督促病人用复方氯己定漱口液漱口，防止口腔感染。保持皮肤清洁、干燥，必要时帮助病人擦身。对于消瘦、体弱的病人，要预防压疮的发生。协助病人定时翻身，局部予以敷料保护。医务人员要做好手卫生，防止交叉感染，减少院内感染的发生。

3小结

肝衰竭在我国其病因以乙型肝炎相关居多，该病治疗困难、病因复杂、病程长，而且并发症多、预后差，病死率高。传统的内科治疗手段效果欠佳，如果配合人工肝治疗及肝移植术，可以降低病死率[10]。胆红素吸附是人工肝治疗的方法之一，胆红素吸附剂主要是一种乙烯共聚合体阴离子树脂，运用其树脂中正负电荷及亲水、疏水基团相互吸引的原理，对血浆中的胆红素有特异性吸附。由于对胆红素有较强的特异性吸附作用，在治疗过程中不需要补充血浆、白蛋白等血制品，因此，不存在交叉感染、蛋白质过敏等不良反应。本组病人在内科综合治疗的基础上予以人工肝胆红素吸附治疗取得了较好的治疗效果。护理过程中，护士要做到操作规范、技术娴熟、观察细致，以减少相关并发症的发生；注意按需宣教，及时调整治疗参数，预防感染，以保证和巩固治疗效果。

参考文献：

[1]中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病分会与重症肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006,14(9)：643.

[2]张慧,张旸,谭善忠.慢性重型肝炎、肝衰竭患者43例护理观察[J].实用临床医药杂志，2013,17(2)：27-28.

[3]沈红卫.人工肝支持系统治疗重型肝炎常见并发症原因及防护措施的研究[J].护理实践与研究,2010,7(5)：15-17.

[4]孙兴安,金福东.血浆胆红素吸附治疗肝功能衰竭体会[J].生物医学工程与临床,2009,13(1)：57.

[5]苏菲,魏少锋,费永秀,等.血浆胆红素吸附治疗重型肝病125例[J].中华传染病杂志,2005,23(4)：265-267.

[6]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327.

[7]陈丽娟，潘兴南，张密英，等.胆红素血浆吸附治疗高胆红素血症12例护理体会[J].中国血液净化，2003,2(2)：107-108.

[8]段钟平.应重视终末期肝病的营养不良问题[J].中华肝脏病杂志,2013,21(10)：721-722.

[9]梁艳波,张艳平,王秀丽,等.浅谈20例重症肝炎护理[J].中外医疗,2011,2:174.

[10]刘晓慧,郭海清.非生物型人工肝技术及其临床应用新进展[J].临床肝胆病杂志,2013,29(9):661-665.

(本文编辑李亚琴)