颅脑手术患者鼻前庭及口咽部定植菌与术后医院感染的关系▲

陈幼华 余永铭 罗晋卿 陶建萍 蔡永林

(广西梧州市红十字会医院医院感染管理科，梧州市 543002，E－mail:abc66550909@163.com)

神经外科颅脑手术患者是医院感染的高危人群［1］，手术创伤较大、侵入性操作多、病情较重、昏迷及卧床时间长等诸多危险因素可以使这类患者某部位定植菌迁徙到其他部位，或机体免疫力下降时，使定植菌转化为致病菌，导致医院获得性感染的发生。本研究对我院神经外科颅脑手术患者鼻前庭、口咽部定植菌进行检测，探讨这些定植菌与术后医院感染的关系，提出预防和控制措施，减少医院感染的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013 年11 月至2014 年12 月在我院神经外科进行颅脑手术的非感染患者200 例，男155 例，女45 例，年龄1 ～91(50.12±19.02)岁;病因:脑血管疾病90 例，颅脑损伤61 例，颅内肿瘤28 例，其他(颅骨疾病和功能性疾病)21 例。手术方式:开颅手术77 例，颅脑微创手术123 例。

1.2 方法 患者入院时采集鼻前庭及口咽部咽拭子送细菌培养;对术后发生医院感染的患者采集相应感染部位的标本送培养，结果与鼻前庭、口咽部定植菌进行比对。

1.2.1 标本采集:急诊手术患者在术前，择期手术患者在入院48 h 内采集鼻前庭、口咽部标本。鼻拭子:用浸有灭菌生理盐水的棉拭子在患者鼻前庭旋转采样，置于无菌试管内送检。咽拭子:意识清醒的患者采集咽拭子前先用清水漱口，对意识障碍不能配合的患者采集咽拭子前先用棉签吸干口腔中的唾液，用棉拭子沿咽后壁擦拭数次采样，置入无菌管内立即送检。发生医院感染患者的标本采集:在怀疑发生医院感染时，采集相应标本送培养，标本采集方法按《全国临床检验操作规程》［2］进行。

1.2.2 标本培养、菌种分离和鉴定:按照《全国临床检验操作规程》(第3 版)［2］将每份标本接种于血琼脂平板，放入35℃、CO2培养箱中培养，24 ～48 h 后观察。根据常见致病菌及条件致病菌进行分纯、鉴定;所分离的菌株大多数经BD Phoenix－100 全自动细菌鉴定系统(美国BD 公司生产)鉴定菌种，少数采用纸片扩散法或微量肉汤稀释法。药敏试验用K－B 纸片法，根据美国临床实验室研究所2005 版［3］标准进行判断。

1.3 医院感染诊断标准 按卫生部2001 年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》［4］进行医院感染的诊断。

1.4 相关定义 定植菌感染阳性:医院感染标本分离出与鼻前庭或口咽部定植菌药敏谱基本相同的同种病原菌，即感染相关。定植菌感染阴性:医院感染标本未分离出与鼻前庭或口咽部定植菌药敏谱基本相同的同种病原菌，即感染无关。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 鼻前庭、口咽部定植菌检出情况 200 例患者，采集鼻前庭、咽拭子标本各200 份。200 份鼻前庭拭子中，分离出非条件致病菌105 株，占52.50%;条件致病菌95株，占47.50%，其中革兰阳性菌58 株，占61.05%，革兰阴性菌37 株，占38.95%。95 株条件致病菌中，最常见的金黄色葡萄球菌24 株，占25.26%，其次是肺炎克雷伯菌15 株，占15.79%。200 份咽拭子分离出非条件致病菌164 株，占82.00%;条件致病菌36 株，占18.00%，其中革兰阳性菌13 株，占36.11%(13/36)，革兰阴性菌23 株，占63.89%(23/36)。36 株条件致病菌中，最常见的是肺炎克雷伯菌12 株，33.33%，其次是金黄色葡萄球菌7 株占19.44%。见表1。

2.2 医院感染发生情况 200 例患者术后共发生医院感染81 例，99 例次，感染率为40.50%、例次感染率为49.50%;其中肺部感染70 例次、泌尿道感染13 例次、颅内感染8 例次、血流感染5 例次、肠道感染2 例次、上呼吸道感染1 例次。99 例次医院感染病例共检出病原菌91 株，其中革兰阳性菌35 株，占38.46%(金黄色葡萄球菌15 株、凝固酶阴性葡萄球菌12 株、革兰阳性杆菌4株、肠球菌3 株、链球菌1 株);革兰阴性菌46 株，占50.55%(肺炎克雷伯菌12 株、铜绿假单胞菌10 株、大肠埃希菌8 株、鲍曼不动杆菌8 株、嗜麦芽寡养单胞菌2 株、阴沟肠杆菌2 株、其他革兰阴性菌4 株);念珠菌10 株，占10.99%(白色念珠菌4 株、克柔念珠菌3 株、近平滑念珠菌2 株、热带念珠菌1 株)。医院感染病原菌排前3 位的依次为金黄色葡萄球菌(15 株，占16.48%)、肺炎克雷伯菌(12 株，占13.19%)、铜绿假单胞菌(10 株，占8.79%)。

2.3 鼻前庭、口咽部条件致病菌与医院感染的关系 在鼻前庭检出条件致病菌定植的95 例患者中，发生医院感染48 例，感染率为50.53%，鼻前庭未检出条件致病菌的105 例患者中，发生医院感染33 例，感染率为31.43%，检出条件致病菌定植患者的医院感染率高于未检出条件致病菌患者(χ2=7.549，P=0.006)。在口咽部检出条件致病菌定植36 例患者中，发生医院感染22 例，感染率为61.11%，而口咽部未检出条件致病菌的164 例患者中，发生医院感染59 例，感染率为35.98%，检出条件致病菌定植患者的医院感染率高于未检出条件致病菌患者(χ2=7.740，P=0.005)。

鼻前庭、口咽部检出条件致病菌共131 株，与医院感染相关病原菌有25 株，占19.08%;其中鼻前庭19 株，占20.00%(19/95)，口咽部6 株，占16.67%(6/36)，两者比较差异无统计学意义(χ2=0.188，P=0.665)。鼻前庭19株条件致病菌与医院感染病原菌相关，排首位为金黄色葡萄球菌8 株，其次为肺炎克雷伯菌6 株;口咽部6 株条件致病菌相关的医院感染病原菌，以肺炎克雷伯菌为主。鼻前庭、口咽部检出条件致病菌与医院感染病原菌的情况见表1。

2.4 与定植菌相关的医院感染部位分布 200 例患者术后发生医院感染81 例，99 例次，其中25 例医院感染与定植菌相关，感染部位分布为肺部20 例，颅内3 例，泌尿道2例，以肺部感染率最高(χ2=13.774，P ＜0.001)。

3 讨 论

鼻前庭、口咽部定植菌是正常或疾病状态下存在于鼻腔、口咽部的一组细菌［5］。本文结果显示，我院神经外科手术颅脑手术患者入院初期鼻前庭定植的条件致病菌以革兰阳性菌常见，占61.05%，并以金黄色葡萄球菌为主;口咽部定植的条件致病菌以革兰阴性菌常见，占63.89%，并以肺炎克雷伯菌为主，与国内相关研究的报告一致［6－7］。

健康状态下机体的防御能力与细菌的侵袭能力达到平衡，细菌定植不一定会给人类带来危害，但是疾病、手术、各种侵入性操作等因素会破坏这种平衡，细菌定植极有可能导致患者并发医院感染，危害健康［8］。本文结果显示，神经外科手术患者术前鼻前庭及口咽部检出条件致病菌定植患者术后医院感染率均高于未检出条件致病菌组(P ＜0.05)，表明有条件致病菌定植的患者比无定植患者更易发生医院感染，鼻前庭、口咽部定植的条件致病菌有造成医院感染的潜在威胁［9］，提示施行颅脑手术患者在术前应清洁鼻前庭、口咽部，可减少医院感染的发生。

本文结果还显示，医院感染患者中检出的病原菌与鼻前庭、口咽部定植菌药敏谱相同的病原菌共25 株，考虑这些医院感染病原菌与鼻前庭、口咽部定植菌有关联，与鼻前庭定植菌有关的主要为革兰阳性菌(22.41%)，其中以金黄色葡萄球菌为主;与口咽部定植菌相关的主要为革兰阴性菌(16.67%)，其中以肺炎克雷伯菌为主;提示我院神经外科颅脑手术患者鼻前庭定植的革兰阳性菌与医院感染有关，而口咽部定植的革兰阴性菌与医院感染有关，这与国内报告结果相符［10－11］。减少、去除鼻前庭、口咽部病原体的定植，可有效减少医院感染的发生。有效减少病原菌定植的方法包括［10，12－13］:(1)患者入院初期进行鼻前庭、口咽部条件致病菌筛查，有针对性地使用清洁、去污，发现金黄色葡萄球菌可局部涂抹莫匹罗星等。(2)用0.2%的复方氯已定含漱液漱口，用其凝胶制剂可以杀灭口咽部的定植菌。(3)用碘伏消毒口、鼻腔能显著降低经鼻插管后下呼吸道感染率。

颅脑手术患者大多数为脑出血、颅脑损伤，多伴有不同程度的意识障碍，吞咽及咳嗽反射受到抑制，易引起呕吐物的误吸，并且多数患者会保留胃管、气管插管甚至气管切开、反复吸痰等侵入性操作，这些因素均增加医院感染的发生率;患者误吸入鼻前庭及口咽部的定植菌是医院获得性肺炎的重要感染源之一［5］。本文结果发现在发生医院感染的患者中检出与鼻前庭或口咽部定植菌药敏谱相同的病原菌感染主要在肺部，其次是颅内、泌尿道，提示治疗颅脑术后医院获得性肺炎时了解鼻前庭、口咽部细菌定植情况有重要意义。

综上所述，颅脑手术患者入院时鼻前庭、鼻咽部定植条件致病菌与术后医院感染有一定关系。预防术后患者发生医院感染医院感染的措施包括:(1)患者术前进行鼻前庭、口咽部条件致病菌的筛查，对检出的病原菌针对性使用药物，如局部涂抹莫匹罗星软膏、复方氯已定凝胶等。(2)加强口腔、鼻腔护理，入院初期使用碘伏或0.2%氯已定进行口腔、鼻腔护理，4 ～6 次/d。(3)加强各种留置管的护理，每天评估，尽早拔管;严格执行无菌操作，注意手卫生。(4)对陪护人员、家属进行隔离、手卫生知识的培训。

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