肝内外胆道结石的外科治疗进展

董保国

(广西医科大学第三附属医院暨南宁市第二人民医院普外科，南宁市 530031，E－mail:392541756@qq.com)

胆道结石是我国常见的胆道系统疾病，其病情复杂、并发症多，对患者的主要危害是结石阻塞胆管引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝细胞损害，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因［1］。其残石率及复发率高、需要再次手术，这成为了当前胆道外科的一个非常棘手的问题。随着人民生活水平的逐步提高，现代医疗诊断和治疗技术的发展，胆道结石病呈现病程早期化、症状轻型化、病变局限化的趋势，外科治疗手段越来越丰富，形式越来越多样。不论何种术式，肝内胆管结石的外科治疗均应遵从“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发”20 字方针。根据肝内胆管结石的部位、数量，胆管狭窄的部位和程度，肝脏功能情况及患者的全身状况制定个体化的治疗方案并选择合适的手术方法［2］。本文就胆道结石的治疗进展进行综述。

1 胆道结石的传统手术治疗

1.1 胆管切开取石及胆道外引流术 胆管切开取石术是治疗肝胆管结石的最基本的一项手术。对于继发性胆总管结石，仅需切开胆总管取出结石，放置T 管引流，同时切除胆囊。对于原发性肝内胆管结石，胆管切开取石与胆道外引流术主要用于:(1)病程短、结石数量少且局限于较粗大胆管的患者;(2)急、重症胆道感染患者，可暂时引流胆道、控制胆道感染以挽救患者生命，或为二期确定性手术做准备［3］。

1.2 胆管切开取石+胆肠吻合术 肝内胆管狭窄导致的胆汁引流不畅是肝内胆管结石的常见病理改变，也是引起结石复发的重要因素［4］。肝胆管狭窄好发于左右肝管分叉处和左肝管。胆肠吻合是胆管狭窄修复重建、确保实现畅通引流的重要技术手段，包括胆管十二指肠吻合术、胆管间置空肠十二指肠吻合术、胆管空肠Roux－en－Y吻合术等，适用于远端肝管无狭窄或狭窄已去除的胆管主干狭窄患者。但胆肠吻合口仍存在瘢痕和炎症狭窄的可能，且胆肠吻合后可能出现肠内容物反流导致逆行性胆道感染，这些一直是其频遭诟病的主要原因［5］。

1.3 肝段切除术 肝内胆管结石好发于左外叶及第Ⅴ、Ⅵ肝段，在病程早期，结石多局限于1 ～2 个肝段，在此时切除结石病灶，胆道系统可恢复正常的生理状态［6］。病变肝段切除不仅清除了结石，同时也切除了狭窄的胆管和纤维化、萎缩的病变肝组织，还消除了发生胆管癌的潜在风险。该术式因此被认为是治疗肝内胆管结石最有效的手段并被广泛应用［7－8］。近年来，基于肝胆管结石沿病变肝胆管树及受累肝实质呈区段性分布的特征，董家鸿等［9］提出了以最小创伤和最大肝脏保护取得最佳康复效果为目标的精准肝切除术，这一技术的开展，有效降低了肝切除手术风险，减少了术后并发症，进一步提高了肝切除的安全性［10］。多项研究表明，包括肝内胆管结石病灶在内的肝段、肝叶切除术是治疗肝内胆管结石较好的选择［11－14］。但肝切除并不能完全预防结石的复发，肝切除范围不够，未能切除与结石并存的肝内胆管狭窄病灶是导致结石残留或复发的主要原因［15］。

2 胆道结石的微创治疗

2.1 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和经内镜乳头气囊扩张术 经过30 多年的应用与发展，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术的成功率已达到90%以上。柯进晶等［16］报告内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石327 例，成功率达98.78%。但内镜下十二指肠乳头括约肌切开术是一种创伤性方法，可能引起相应的并发症，如出血、十二指肠穿孔。有专家认为，Oddi括约肌切开后会使胆总管压力梯度下降，肠腔内容物便可逆流入胆管，造成胆道感染，反复的胆道感染和乳头的疤痕狭窄还会导致复发性胰腺炎的间断发作［17］。经内镜乳头气囊扩张术是用直径8 ～10 mm 的柱状气囊行乳头部分扩张，通过扩张使十二指肠乳头括约肌松弛或轻度撕裂而扩大乳头开口，然后用取石篮或取石球囊将结石取出，其优点是保留了十二指肠乳头括约肌的部分功能，不会出现出血和穿孔的并发症，适用于直径＜10 mm 的胆总管结石。有学者认为，在十二指肠乳头小切开配合球囊扩张进行胆总管取石，既可取出较大结石，又可减少胰腺炎等并发症，操作难度小，是安全、有效的方法［18－19］。

2.2 三镜联合治疗胆总管结石 三镜联合是根据结石的情况，分别或联合使用腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜取石，对于胆总管结石直径＜1.2 cm，行十二指肠镜下网篮取石或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石;如结石＞1.2 cm，估计十二指肠镜取石困难者，可在腹腔镜下切开胆总管，利用胆道镜进行胆管探查、取石。结石较大者可使用激光碎石、气压弹道碎石、微爆破碎石等手段碎石后取出，取净结石后放置T 管引流，如留置有鼻胆管引流可一期缝合胆总管。此术式适用于胆囊结石合并肝外胆管结石及部分Ⅱ、Ⅲ级肝内胆管结石。许多学者认为腹腔镜联合胆道镜行胆道探查取石术具有结石取净率较高、创伤小、痛苦少、住院时间短、并发症少等优点［20－21］，有逐步取代传统开腹胆道探查手术治疗的趋势。在胆道镜的使用方面，纤维胆道镜和硬质胆道镜各有千秋，均有检查诊断结石部位、可经器械操作通道进行碎石和取石，并可扩张狭窄胆管的作用［22－23］，而硬质胆道镜由于操作更方便，可在鞘内操作，减少了对肝组织和胆管的损伤，结石和生理盐水冲洗液经鞘管排除，减少了腹腔污染，相比纤维胆道镜似乎更有优势［24］。

2.3 腹腔镜肝切除 1994 年，周伟平等［25］在国内首次报告在腹腔镜下切除肝脏肿瘤，2002 年，刘荣等［26］在国内首次报告腹腔镜左半肝切除术。此后，腹腔镜肝切除逐渐用于治疗肝内胆管结石。出血是腹腔镜肝切除的主要难点，腹腔镜解剖性肝切除理念［27］的提出使腹腔镜肝切除更安全，根据病变部位和肝内结构的影像学定位，术中选择性阻断拟切除肝组织的入肝血流，在有效切除病灶的同时减少了术中出血，具有损伤小、恢复快、并发症少等优点。有学者又提出了“模式化”腹腔镜肝切除的理念［28－29］，使腹腔镜肝切除简单化、规范化，对术者的腹腔镜技术要求低，适宜推广。腹腔镜下解剖性肝切除+胆道镜探查、取石术治疗肝胆管结石手术安全、有效［30－32］。早期肝内胆管结石病灶局限，在当前微创外科时代，实行腹腔镜肝段切除术有良好的前景［6］。

2.4 B 超引导下经皮肝穿刺造瘘胆道镜取石 胆管结石病因复杂，多为综合因素所致，术后复发率高，需要再次、甚至多次开腹手术，创伤性大，且手术的难度逐次增加，并发症多，给患者带来巨大的痛苦。目前经皮肝穿刺胆管引流技术已十分成熟，先行经皮肝穿刺胆管引流技术穿刺达结石部位扩张的肝内胆管，逐步扩大经皮经肝胆道隧道直至16F 或18F，置入可撕开鞘管，用硬质胆道镜经鞘管进入胆道，用激光碎石、弹道碎石等方法将较大结石击碎，通过冲洗、取石网篮取石将结石取出，从而达到治疗肝内胆管结石的目的。时鑫等［33］报告22 例经皮肝胆道造瘘治疗肝内胆管结石，效果满意。王平等［34］对65 例肝胆管结石患者的肝胆管通过B 超定位一期行经皮肝扩张胆道窦道联合硬质胆道镜取石，1 次取尽结石率达92.3%。B 超引导下经皮肝穿刺造瘘胆道镜取石一种安全有效治疗胆道结石的方法，尤其对多次行胆道手术术后复发或结石残留，以及不能耐受手术、不愿手术的患者，是一种较为有效的治疗手段。但在肝内胆管结石患者如何有效地处理肝内胆管狭窄，降低结石复发率方面，有待于进一步研究改进［35］。

3 结 语

随着肝胆外科水平的不断发展、手术器械及设备的改进、手术技术水平的提高，借助各种影像诊断手段，肝胆管结石的治疗手段越来越丰富，微创手术将是今后发展的趋势。但胆管结石的病因尚不十分清楚，病情也复杂多变，即使去除结石，如果胆管狭窄不有效解决，结石仍会复发。如何避免结石复发仍是临床上治疗肝内胆管结石的一个难题。此外，单一的治疗方法很难达到理想的治疗胆管结石的效果，必须根据每一个患者不同的病情特点制定个体化、多元化、系统化的综合性治疗方案。

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