输尿管镜检查术后继发脓毒血症危险因素分析

黄景波，侬智虎

（云南省文山州中医医院:1.检验科；2.外科，云南文山 663000）

输尿管镜检查术后继发脓毒血症危险因素分析

黄景波1，侬智虎2

（云南省文山州中医医院:1.检验科；2.外科，云南文山 663000）

泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病。经皮肾镜取石术（PCNL）和输尿管肾镜取石术创伤小、恢复快、成功率高，是治疗肾结石和输尿管上段结石的首选方法［1］。随着广谱抗菌药物的广泛应用，临床常见病原菌的耐药性逐渐增强。不同地区临床常见病原菌有所差异，但革兰阴性杆菌仍是造成医院感染的主要致病菌［2］。对泌尿系结石患者术前进行尿培养及致病菌耐药性监测，有利于在术后出现发热或脓毒血症时有针对性地使用抗菌药物，及时、有效地控制泌尿系统感染［3］。同时，也能降低抗菌药物滥用的风险，避免真菌或多重感染的发生。2011～2014年，本院共对1 248例泌尿系结石患者实施输尿管镜检查术，9例发生术后继发脓毒血症，尽管无死亡病例，但应引起足够的重视。现将1例双肾结石并肾积水、肾功能不全患者输尿管镜检查术后继发严重脓毒血症分析如下。

1 基本资料

患者，女，63岁，农民；1周前感双侧腰腹部阵发性疼痛不适，向会阴部放射，于外院就诊，彩超示:双肾结石并肾积水，经输液治疗（具体用药不详）后无好转；2013年11月7日以“无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛不适1周”为主诉于本院住院治疗。入院时，患者无恶心、呕吐、发热、腹胀、尿急、尿频，查体示:体温36.7℃，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压102/64 mm Hg。既往史:10年前于外院行右侧PCNL及左侧开放手术。

2 辅助检查

术前实验室指标检查:白细胞8.43×109/L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.18，单核细胞0.94，嗜酸性粒细胞0.6，血细胞沉降率99 mm/h，尿素11.84 mmol/L，肌酐243.1μmol/L，胱抑素C 1.91 mmol/L，血糖4.93 mmol/L；尿红细胞2＋，尿白细胞2＋，其他实验室指标检测结果未见异常。心电图、胸片检查未见异常。尿培养:检出大肠埃希菌（产超广谱β内酰胺酶），美罗培南、亚胺培南敏感。B超检查:双肾结石并肾积水。CT检查:双侧肾多发性结石并双肾重度积水。

3 治疗经过

2013年11月9日上午9时15分，采用全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，接通R－Wolf 8/9.8F输尿管镜，进镜至膀胱，见膀胱壁光滑、双侧输尿管开口正常，未见明显尿液喷出，继续进镜至左侧输尿管，于输尿管－肾盂连接处见明显狭窄如针尖状，仅能通过斑马导丝尖端，输尿管镜无法通过，导丝向上插入可见少量脓液溢出，接通钬激光光纤，于狭窄段3点处内切开，狭窄段约1.5 cm，见大量脓液流出，继续进镜观察，于肾盂见大量脓液，未发现结石，退镜，留置5F双J管2根引流肾积水；同样方法检查右侧输尿管，于输尿管－肾盂连接处见明显狭窄约针尖大小，插入导丝，无法进镜，接通钬激光光纤，于狭窄段9点处内切开，狭窄段约0.5 cm，进镜观察，于肾盂见大量白色絮状物，未发现结石，退镜，留置5F双J管2根引流肾积水，退镜，留置导尿，结束手术。当日下午2时2分，患者呼吸浅快，心率增至125次/分，氧饱和度下降至80%，下腹膨隆、肌紧张，送入重症监护病房。2013年11月10日上午9时30分，实验室指标检测结果示:白细胞75.5×109/L，中性粒细胞0.91，淋巴细胞0.023，单核细胞0.067，尿素16.98 mmol/L，肌酐346.4μmol/L，胱抑素C 2.08 mg/L，血糖10.17 mmol/L，氯离子110.9 mmol/L，钙离子2.01 mmol/L，肌红蛋白252.4 ng/L，超敏C反应蛋白188.2 mg/L，肌酸激酶463.0 U/L，a－羟丁酸脱氢酶39.0 U/L，乳酸脱氢酶556.1 U/L。

4 讨 论

输尿管镜检查最主要的并发症是发热，严重时可导致感染性休克，甚至死亡［4］。其原因包括:（1）结石附着细菌，肾盂壁没有损伤时，对细菌有一定的抵抗力，手术导致肾盂壁损伤时，细菌或毒素进入血液，引起术后发热、感染等不良后果；（2）输尿管镜检查术中，肾盂内压增高导致肾盂损伤、血管开放，含有细菌、毒素的积液经肾盂逆流进入血液，引起术后发热、感染等不良后果。

本病例危险因素分析:（1）术前存在尿路感染、肾结石、肾积水等可导致术后发热、感染的危险因素，与文献报道相符［4］。（2）患者术前无发热、尿急、尿频、白细胞水平升高等情况，造成术前无感染的假象。（3）尿路结石、输尿管－肾盂连接处明显狭窄导致尿液流动力学的改变，引起尿液滞留，降低膀胱防御细菌的能力，正常菌群迁移至其他部位（如泌尿道）并繁殖，成为条件致病菌。（4）患者为年龄较大，身体素质相对较差、免疫功能下降、组织修复能力减退，造成蛋白质合成减少、分解加快，更易发生医院感染［5］。（5）手术有一定的创伤性，且术后继发感染起病隐匿，临床症状及体征均不典型。（6）术前准备不充分，未能全面评估患者基本情况并采取相应的治疗措施。（7）术前已进行尿液病原学检查，并按药敏实验结果选择敏感药物治疗，但疗程不足，术前尿路感染未能控制就匆忙手术。

为避免类似病例的发生，应选择进行分次手术。首先行肾穿刺造瘘，充分引流后行二期手术较为安全。术前尿液病原学检查，尤其是药敏实验结果是指导科学、合理、正确使用抗菌药物的保障，对于缩短病程，改善患者生存质量，减少病原菌耐药性的产生，控制医院感染具有重要意义。

［1］戴显伟，赵浩亮，王新军，等.外科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2011:665－670.

［2］刘双，滕清良，刘佳丽，等.1 616株临床常见病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（21）:5293－5295.

［3］黄景波.泌尿系结石患者术前尿培养病原菌分布及耐药性分析［J］.云南医药杂志，2014，35（4）:482－484.

［4］蓝志相，梁建波，王晓平，等.经皮肾镜取石术后患者发热的危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（9）:1067－1069.

［5］纪文秀，王静.老年患者医院感染危险因素及临床分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（21）:5171－5175.

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.077

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1673－4130（2015）10－1479－02

2015－01－12）