PCT在指导瓣膜置换术后VAP抗菌药物停用时机的价值

石齐芳，梁大胜

（钦州市第二人民医院重症医学科，广西钦州 535000）

PCT在指导瓣膜置换术后VAP抗菌药物停用时机的价值

石齐芳，梁大胜△

（钦州市第二人民医院重症医学科，广西钦州 535000）

目的探讨血清降钙素原（PCT）在指导瓣膜置换术后呼吸机相关性肺炎（VAP）治疗期间抗菌药物停用时机的价值。方法收集瓣膜置换术后出现VAP患者40例，按随机数字表法分成PCT组（20例）和对照组（20例）；PCT组在诊断VAP当天，第1、3、5、7、10天，以及根据患者的实际病情检测血清PCT水平，PCT＜0.25 ng/m L时停用抗菌药物；对照组按传统标准停用抗菌药物。比较两组抗菌药物使用时间及患者预后。结果两组抗菌药物使用时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组有创机械通气时间，重症监护病房（ICU）住院时间，感染复发率及感染相关病死率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论PCT对指导瓣膜置换术后VAP抗菌药物停用时机有一定参考价值，可以减少抗菌药物使用时间。

降钙素原； 瓣膜置换术； 呼吸机相关性肺炎； 抗菌药物

降钙素原（PCT）是作为区分细菌和非细菌感染的较好指标，可应用于下呼吸道感染的诊断，指导治疗与评估预后［1－2］，目前不少大中型医院已经开展PCT检测［3］。瓣膜置换术后，部分患者会发生呼吸机相关性肺炎（VAP），主要为细菌感染，而手术创伤、输血、体外循环等导致全身炎症反应综合征，会对患者的症状和常用炎性指标造成一定的影响，导致使用抗菌药物治疗后，其疗效判断有一定困难。本文探讨PCT在指导瓣膜置换术后VAP抗菌药物停用的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2014年8月行瓣膜置换术的患者427例，其中出现延迟撤机（≥48 h）74例（17.3%），出现VAP 40例（9.4%）。VAP诊断采用Hunter诊断标准［4］，机械通气时间大于或等于48 h或撤机后48 h内出现:（1）体温大于38℃；（2）白细胞（WBC）计数大于10×109/L；（3）胸部X线片示肺部出现新的浸润性病变；（4）呼吸道出现大量脓性分泌物；（5）支气管深部痰培养至少有1种致病菌生长。满足以上5个条件中的4个即可诊断为VAP。40例VAP患者中男24例，女16例；年龄35～55岁，平均（44.1±5.9）岁，其中二尖瓣置换19例，主动脉瓣膜置换13例，双瓣膜置换8例。排除术前已存在下呼吸道感染的患者。按随机数字表法将40例VAP患者分为PCT组与对照组，各20例。PCT组男11例、女9例，平均年龄（43.5±5.3）岁，急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）平均分为（13.2±4.5）分，其中二尖瓣置换9例，主动脉瓣膜置换7例，双瓣膜置换4例；对照组男13例、女7例，平均年龄（44.7±6.5）岁，APACHEⅡ平均分为（12.7± 5.1）分，其中二尖瓣置换10例，主动脉瓣膜置换6例，双瓣膜置换4例。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、手术类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PCT检测方法 取受试者静脉血2 mL，在30 min内 3 000 r/min离心3 min，留取血清，置于－20℃冰箱中保存，采用半定量固相免疫测定法检测血清PCT水平，试剂由德国Brahms公司提供。PCT参考标准:PCT＜0.10 ng/m L，非常不可能由细菌感染所致，不使用抗菌药物；0.10～＜0.25 ng/mL，不可能由细菌感染所致，不使用抗菌药物；0.25～＜0.50 ng/mL，可能由细菌感染所致，使用抗菌药物；≥0.50 ng/m L，非常可能由细菌感染所致，必须使用抗菌药物［5］。本研究以PCT＜0.25 ng/m L为停用抗菌药物标准。

1.2.2 观察指标 PCT组在诊断VAP后当天，第1、3、5、7、10天，以及根据实际病情检测PCT水平，然后根据PCT水平决定是否停用抗菌药物。对照组停用抗菌药物的标准主要根据患者的临床症状缓解情况、WBC、体温、C反应蛋白（CRP）等传统标准评估结果。观察比较两组有创机械通气时间，重症监护病房（ICU）住院时间，抗菌药物使用时间，感染复发例数，感染相关死亡例数。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理与统计分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组诊断VAP时一般情况比较 诊断VAP时，两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组各项观察指标比较 PCT组抗菌药物使用时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组有创机械通气时间、ICU住院时间、感染复发率及感染相关病死率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组诊断VAP时一般情况比较（）

－:无数据。

组别n PH PO2（mm Hg）PCO2（mm Hg）体温（℃）WBC计数（×109/L）CRP （mg/L）PCT （ng/m L）PCT组20 7.41±0.08 152.3±23.8 38.8±5.2 38.3±0.5 13.8±3.3 45.5±6.7 4.2±1.8对照组20 7.42±0.09 150.5±23.3 39.1±5.6 38.1±0.6 13.2±2.9 46.2±7.1 4.3±1.5 t/χ2－－0.371 0.242－0.176 1.145 0.611－0.321－0.191 P －0.712 0.810 0.862 0.259 0.545 0.750 0.850

3 讨 论

本院瓣膜置换术后患者绝大多数需要转到ICU监护，继续机械通气一段时间，其中部分患者出现延迟撤机（≥48 h），甚至发生VAP。VAP会导致患者机械通气时间与ICU住院时间延长，治疗费用增加，甚至影响预后［6］。VAP主要为细菌感染，抗菌药物治疗是VAP治疗的重要环节，包括抗菌药物的启用时间及停用时间。如过量使用抗菌药物会导致耐药菌的产生，并导致二重感染，而使用抗菌药物不足会导致感染不能被有效控制，病情恶化。两方面均会导致治疗费用增加，所以抗菌药物的启用与停用时间至关重要。

抗菌药物的启用时间依赖于VAP的早期诊断，然而VAP的早期诊断有一定困难，常用的炎性指标，如WBC、CRP、红细胞沉降率、白细胞介素－6等存在特异度或灵敏度不理想的缺陷，而且瓣膜置换术后患者因手术创伤、输血、体外循环的影响，使得上述指标的特异度更低。可溶性髓系细胞触发受体－1 （s TREM－1）是近年来较新的炎性指标，其在早期诊断VAP的价值研究结果不一致，吴友平等［7］的系统评价共纳入8项研究，检测s TREM－1的标本有支气管肺泡灌洗液（BALF）、呼出气冷凝液（EBC）、气管导管内抽吸物（EA），显示s TREM－1对VAP的诊断灵敏度为80%，特异度为74%，认为s TREM－1诊断VAP具有中度准确性。该项研究没有血清标本，但血清标本并没有诊断优势［8］。同时吴友平等［9］还对血浆s TREM－1在脓毒症早期的诊断价值进行了系统评价，认为其作为单独指标对脓毒症的早期诊断准确性为中等。此外，s TREM－1临床检测并未普遍开展。PCT作为VAP的诊断标记物结果也不理想，研究者认为尽管PCT诊断VAP的特异度高，但灵敏度较差［10－11］。国内廖雪莲等［12］对PCT诊断VAP的价值进行系统评价，显示总灵敏度为70%，特异度为76%，认为只有中等程度的敏感度和特异度。因此，在早期诊断VAP不能过度依赖和放大某种生化指标，需联合各项指标并结合患者情况进行综合诊断。

PCT作为指导抗菌药物启用时间的指标存在争议，因其灵敏度不够可能导致抗菌药物应用不及时，延误病情，但是PCT指导VAP治疗期间及时停用抗菌药物的价值是一致的，可以减少抗菌药物的治疗时间，并且不引起不良后果［11］。此外，准确评估抗菌药物停用时间，能预防不必要的治疗，减少抗菌药物暴露时间，降低耐药率并节省费用等。本研究显示，在PCT指导下，可以减少瓣膜置换术后VAP治疗期间抗菌药物的使用时间，而复发率、病死率与传统停用抗菌药物的标准比较无明显差异。目前传统炎性指标的特异度和灵敏度较差，新的炎性指标检测没有普遍开展，血清PCT监测仍然是较好的选择，而且基层医院也能开展应用。

综上所述，血清PCT测定对决定瓣膜置换术后VAP治疗期间抗菌药物停用时机有一定的参考价值。

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10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.053

A

1673－4130（2015）10－1438－03

2015－03－10）

△通讯作者，E－mail:icandoit2006＠163.com。