不同方程估算的肾小球滤过率在人群肾功能评价中的差异比较

孙立山，陆 柳，汪明东，鹿 麟，余 明，范列英

（同济大学附属上海市东方医院检验科，上海 200120）

不同方程估算的肾小球滤过率在人群肾功能评价中的差异比较

孙立山，陆 柳，汪明东，鹿 麟，余 明，范列英△

（同济大学附属上海市东方医院检验科，上海 200120）

目的比较3种肾小球滤过率（GFR）估算方程估算的GFR（eGFR）对人群肾功能评估的结果差异。方法本研究回顾性分析了门诊和住院患者中同时进行血清肌酐和胱抑素C检测者，共65 856例，以3个估算方程分别计算eGFR，并比较整体及不同肾功能分组人群eGFR结果的差异。以3个方程得到的eGFR对个体肾功能重新分期，比较肾功能各分期例数分布的差异。结果与肌酐方程估算eGFR比较，另两个方程估算eGFR的相关系数分别为0.81、0.90（均P＜0.05）。一致性分析GFR均值差值分别为6.19、1.79 m L/（min×1.73 m2），差异有统计学意义（P＜0.01），应用肌酐方程估算eGFR时，明显高估了个体的肾功能分期。结论3种方程估算GFR有相关性但存在明显差异，在评估不同人群肾功能时应选择合适的估算方程。

肾小球滤过率； 肾小球滤过率估算方程； 估算的肾小球滤过率

肾小球滤过率（GFR）是评价个体肾脏功能的重要指标。尤其对于慢性肾病患者和老年人，如何准确评估GFR对于正确判断肾脏损伤程度和肾脏疾病进展，评估治疗效果，调整药物剂量及选择治疗方案等均有重要意义。临床上越来越多医生需要检验科在对个体进行血清肌酐或胱抑素C检测的同时报告估算的肾小球滤过率（eGFR）。临床上用于估算GFR的公式有很多。2009年美国慢性肾脏病流行病学合作研究组（CKD－EPI）推荐了CKD－EPI肌酐评估方程［1］，但肌酐估算方程易受血清肌酐浓度和肌酐测定方法的影响，得出的eGFR并不可靠，尤其对于慢性肾病3～4期患者影响最大［2］。2012年CKD－EPI发表了基于胱抑素C的估算公式，后又建立了肌酐－胱抑素C估算方程［3］，这3个估算方程被称为CKD－EPI肌酐方程、胱抑素C方程和肌酐－胱抑素C方程。为了比较这3个方程得出的eGFR结果的差异和对个体肾功能评估的影响，本研究回顾性分析了近两年来在本院同时进行肌酐和胱抑素C检测的门诊和住院患者，以大样本量的数据进行分析，比较了这3个方程估算的GFR的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月至2014年2月同济大学附属东方医院门诊和住院患者中同时检测血清肌酐和胱抑素C项目的患者共65 856例，其中男30 635例，占46.5%，女35 221例，占53.5%，平均年龄（58.1±9.4）岁。

1.2 仪器与试剂 肌酐、胱抑素C检测试剂和标准品均购自德国罗氏公司，检测仪器为罗氏Cobas 8000 c702全自动生化分析仪。

1.3 方法 （1）标本采集:所有个体均需空腹抽取静脉血2 m L，3 000 r/min离心，分离血清进行肌酐、胱抑素C的检测及其他常规项目检测。（2）血清肌酐采用肌酐酶法检测，胱抑素C检测采用乳胶颗粒增强的免疫比浊法，肌酐、胱抑素C可以溯源至国际临床化学实验医学联盟（IFCC）标准方法，所有个体检测结果在采血当天检测完成。（3）3种估算eGFR方程见表1，eGFR结果通过Microsoft Excel软件输入公式自动计算得出。

1.4 统计学处理 胱抑素C方程和肌酐－胱抑素C方程的eGFR与肌酐方程的eGFR的差异性采用配对t检验进行比较；相关性分析采用Spearman相关性分析；根据3种方程估算的eGFR，将研究对象肾功能损伤程度进行分组，例数的差异比较采用卡方检验。所有的统计分析使用SPSS18.0和Stata12.0统计软件完成，当P＜0.05或P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料的比较 个体的年龄、性别、血清肌酐、胱抑素C水平，CKD－EPI肌酐方程、胱抑素C方程、及肌酐－胱抑素C方程计算的eGFR的均值、最小值、最大值及标准差见表2。

2.2 不同组别配对t检验分析 根据肌酐方程估算的eGFR将纳入研究者分为3组，A组:eGFR＞90 m L/（min×1.73 m2），B组:eGFR为60～90 m L/（min×1.73 m2），C组eGFR＜60 mL/（min×1.73 m2），比较不同方程计算得到的各组人群eGFR均值，结果见表3。

2.3 一致性和相关性分析 将肌酐估算方程分别与胱抑素C方程和肌酐－胱抑素C方程计算的eGFR结果，进行Bland－Altman一致性分析。肌酐方程计算eGFR和胱抑素C方程、肌酐－胱抑素C方程计算的eGFR差值均值（95%CI）分别为6.19（6.05～6.33）mL/（min×1.73 m2）和1.79（1.69～1.89）mL/（min×1.73 m2），一致性区间分别为－30.73～43.10 m L/（min×1.73 m2）和－23.48～27.06 mL/（min×1.73 m2），一致性检验P＜0.01。肌酐估算方程eGFR和另外两个方程的eGFR结果的差异有统计学意义（P＜0.01），肌酐方程估算结果较其他两个方程估算结果偏高。Spearman相关分析提示胱抑素C方程eGFR、肌酐－胱抑素C方程eGFR与肌酐方程eGFR相关系数r分别为0.81、0.90（P＜0.05）。

2.4 不同肾功能分组例数分布差异比较 根据3种估算方程得到的eGFR的不同，将所有个体按照eGFR＞90 m L/（min× 1.73 m2）、60～90 m L/（min×1.73 m2）、＜60 m L/（min× 1.73 m2）对肾功能损伤情况重新评估并进行分组。3个方程的分组方式差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。这表明不同的估算方程对于个体肾功能评估分组有明显的影响，尤其是对于eGFR＜60 m L/（min×1.73 m2）的个体，基于胱抑素C的eGFR判为肾功能明显受损的人数较肌酐估算方程多，差别达5 670例之多。

3 讨 论

临床上应用的eGFR的估算方程基于肌酐、胱抑素C或者二者结合，这些不同的估算方程在不同人种、不同人群、或者不同个体可能得到不能完全一致的eGFR，这给临床上准确评估个体的肾脏功能带来了困惑［4－6］，也给检验科提出了一个问题，究竟选择哪一个eGFR估算方程更适用于国内人群，而不仅仅适用于慢性肾病患者？国内学者对于各种基于肌酐的GFR估算方程、胱抑素C估算方程也进行了很多的评估，也有研究者尝试建立适合于国内人群的肌酐、胱抑素C，或者二者结合的估算方程。有研究报道了对健康人群采用胱抑素C估算方程的评价，认为该方程在一定程度上低估GFR，直接应用于人群GFR的估算有一定风险［6］，这同国外研究的结果较为一致［7－10］。林开颜等［11］曾对5个基于肌酐的GFR估算方程和一个基于肌酐－胱抑素C的估算方程在健康人群中GFR的估计值进行评价，认为各方程一致性和可比性良好，但该研究所评价的估算方程临床上已不经常使用。李辉军等［4］在2013年发表了通过对200例肾功能受损患者所测定的GFR和血清胱抑素C浓度，建立了基于胱抑素C浓度的适合我国人群的估算方程，这不失为一次很有意义的尝试，但由于该方程建立的例数有限，其临床上的广泛性和适用性有待更多的研究结果支持。最近，刘红春等［12］对304例慢性肾病患者以测定的GFR为标准对肾病饮食调整（MDRD）肌酐方程、CKD－EPI肌酐方程和CKD－EPI肌酐－胱抑素C方程估算GFR进行了评价，认为3种GFR评估方程在评估慢性肾病患者肾功能方面都具有一定的诊断价值，但也存在着一定的偏差，CKD－EPI的肌酐－胱抑素C方程在CKD不同阶段内的计算结果较为准确，对CKD患者CKD分期诊断更为准确，在评估肾功能时联合分析血肌酐和血清胱抑素C可减少判断误差。汇总近年的研究发现，尚缺乏大样本量对目前临床上较为广泛应用的CKD－EPI肌酐、胱抑素C及肌酐－胱抑素C 3个估算方程的客观评估。

本研究证实，3个GFR评估方程估算的eGFR具有明显相关性，但总体均值存在一定差异，CKD－EPI肌酐方程和胱抑素C方程及肌酐－胱抑素C方程估算结果的差异有统计学意义（P＜0.05）。对于整个研究整体来说肌酐方程估算eGFR较胱抑素C方程和肌酐－胱抑素C方程高。Bland－Altman一致性分析也证明此3个方程对于个体的GFR的判断具有明显差异。按照肌酐方程eGFR的结果对所有研究对象的肾功能情况进行分组，每组中胱抑素C方程、肌酐－胱抑素C方程的eGFR结果与肌酐方程的eGFR结果比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明对于不同肾功能阶段的个体，3个方程估算的eGFR也不一致。另外，分别按照3个估算方程估算的eGFR对所有的研究对象肾功能情况重新分期，比较不同方程计算的eGFR对个体肾功能分期的影响，结果3个方程分期结果差异有统计学意义（P＜0.05），其中肌酐估算方程判为肾功能严重受损的患者例数明显少于其他两个方程，说明肌酐方程对于具体个体来讲，可能会过高估个体的功能损伤程度，贻误诊断或治疗。应用CKD－EPI肌酐－胱抑素C方程可减少肌酐方程和CKD－EPI胱抑素C方程估算eGFR时的误差值，这与文献［13］的报道一致。

有研究证实在中国人群中使用CKD－EPI肌酐估算方程存在一定的不准确［13］。糖尿病患者CKD－EPI胱抑素C方程估算的eGFR结果较肌酐方程结果低，并且低GFR与糖尿病的并发症密切相关，但作者同时指出是否前者优于后者还需要进一步证实［14］。Rogacev等［15］也证实CKD－EPI肌酐－胱抑素C方程估算的eGFR对于CKD患者的预后判断和危险分层也优于肌酐估算方程。对于骨髓瘤患者的研究也证实最新的CKD－EPI肌酐－胱抑素C方程可以发现更多的并发肾脏损伤的骨髓瘤患者，并且还可以独立预测患者的生存期，并建议对于可能有肾脏损伤的患者采用肌酐－胱抑素C公式［16］。Issa等［17］对于肾移植供者eGFR的研究也证实肌酐－胱抑素C估算公式较MDRD公式更为准确。本研究通过大样本量的计算结果也证实了在整体人群中CKD－EPI胱抑素C估算方程的eGFR结果低于肌酐估算结果，对于肾脏功能的下降可以更早期的检测。但是本研究由于是采用回顾性研究，3个估算方程的eGFR不能够与直接测定的GFR结果进行比较，故缺乏准确的GFR测定数据来评判哪个方程得到的eGFR更接近于真实值，这还需要进一步的大样本研究。结合文献报道和本文的研究结果，临床上希望在检测血清肌酐和胱抑素C的同时，通过估算公式报告eGFR可以实现，宜选用CKD－EPI肌酐－胱抑素C方程。临床选择和应用GFR评估方程计算CKD患者GFR时，应充分考虑各评估方程及所适用的人群，并考虑个体年龄、性别、体型和检测方法不同而可能存在的偏差，以免错误判断患者病情，影响疾病判断、进程和治疗效果。目前尚不能简单地以某一估算方程应用于所有临床实践，尤其对于特定人群如慢性肾病人群，尚存在争议，还需要很多的大样本循证医学证据。

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Comparing the estimated glomerular filtration rate through different equations in evaluating kidney function of the population

Sun Lishan，Lu Liu，Wang Mingdong，Lu Lin，Yu Ming，Fan Lieying△
（Department of Clinical Laboratory，Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200120）

ObjectiveTo compare the difference of kidney function evaluated by using 3 different estimated glomerular filtration rate（GFR）equations in populations.MethodsRetrospectively analyzed 65 856 patients who measured serum creatinine and Cystatin C at the same time，and come from the outpatients or inpatients of the hospital.The estimated GFR（eGFR）were calculated through 3 equations，then compared the eGFR in the population and among different groups according to different kidney functions，and then grouped the people enrolled in the study again according to the eGFR calculated by using the 3 different equations and compared the differences among groups.ResultsCompared with the eGFR calculated by using Creatinine equation，the correlation coefficients of the eGFRs calculated by using the other two equations were 0.81 and 0.90，respectively，both P＜0.05；The difference between the means of eGFR were 6.19 and 1.79 m L/（min×1.73 m2）respectively with obvious significance（P＜0.01），in consistency analysis.There were obvious overestimation of kidney function when using Creatinine equation to calculate eGFR.ConclusionThere is consistence and obvious difference by using the 3 CKD－EPI′s eGFR equations.Physicians should choose suitable equations to evaluate kidney function in different populations.

glomerular filtration rate； estimated glomerular filtration rate equations； estimated glomerular filtration rate

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.022

A

1673－4130（2015）10－1370－04

2015－02－25）

孙立山，男，主管技师，主要从事代谢性疾病诊断及心脏损伤血清学标志物研究。△

，E－mail:flieying＠hotmail.com。