一体化救治模式治疗多发伤疗效分析

徐林刚，高建凯，赵志强，余 勇，廖 煜

(郑州市第一人民医院 急救医学部，郑州450004)

多发伤是指同一致伤因素作用下引起两个或两个以上脏器或解剖部位同时或相继遭受损伤，其中至少一处可能危及生命［1］。随着机动车辆的普及、高层建筑的增多，交通事故伤及高空坠落伤时有发生，其中车祸伤约占66.4%，多发伤约占65%，其伤情复杂、死亡率高。一体化救治模式是将院前急救、院内急救、损伤控制外科理论，术后监护及康复融为一体的新型创伤救治模式，注重创伤救治的整体性和系统性。郑州市第一人民医院以急救医学部为中心成立区域急救医疗联合体，组建外科重症加强治疗病房(surgical intensive care unit，SICU)，结合损伤控制外科理论，开展区域内院前院内多发伤一体化救治模式，明显提高了抢救成功率，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析该院2013年5月—2014年5月急救医学部共收治126 例多发伤患者，其中男94 例，女32 例;年龄11 ～72 岁，平均年龄37.6 岁。致伤原因:交通事故伤82 例，高空坠落伤19 例，钝器击伤12 例，其他13 例。就诊时间为伤后0.5 ～2 h，受伤后直接入本院85 例，区域联合体急救中心转入41 例，并发创伤性休克99 例。

1.2 损伤部位及类型 以颅脑损伤为主65 例，以胸腹部伤为主47 例，以骨盆伤为主14 例。2 处部位伤86 例，3 处部位伤24 例，≥4 处部位伤16 例。创伤严重程度采用损伤严重度评分(injury seveoity score，ISS):ISS 16 ～65 分、平均ISS ＞27 分。ISS 16 ～25 分82 例，ISS 25 ～50 分34 例，ISS 50 ～65 分10 例。

1.3 救治方法

1.3.1 院前急救 院前急救到达现场后迅速检查患者及评估伤情，采取必要措施保持气道通畅，迅速止血包扎固定，建立静脉通道。区域联合体院前急救评估伤情如符合多发伤迅速向医院急救医学部汇报，快速安全转运患者至医院。

1.3.2 院内急救 多发伤患者至院后，医务人员立即启动急救绿色通道，迅速完成必要辅助检查，再次评估伤情。患者于急诊抢救室行气管插管、胸穿、腹穿、胸腔闭式引流术等;休克患者快速补液、输血和抗休克等治疗;患者拟行急诊手术时，快速完成术前准备。对生命体征能够维持稳定的多发伤患者，行一期多学科的确定性手术治疗。

1.3.3 SICU 救治 对生命体征不稳定的严重多发伤患者，先期入住外科ICU，积极处理代谢性酸中毒、低温和凝血障碍“致死性三联征”，纠正严重休克、低氧血症，改善呼吸功能，为手术争取条件。然后结合损伤控制外科理念，先期行手术控制出血和危及生命的损伤，术后返回SICU，待病情稳定后再进行多学科会诊及二期确定性手术治疗。

2 结果

126 例多发伤患者中抢救成功104 例(成功率82.54%)，死亡22 例(死亡率17.46%)，其中在抢救室死亡5 例，SICU 内死亡17 例(未术4 例，术后13 例)。死亡主要原因包括重型颅脑损伤11 例、胸部闭合伤4 例、腹部多脏器损伤7 例，因呼吸心搏骤停及术后发生多脏器功能衰竭死亡15 例。

3 讨论

组建区域急救联合体，建立完善的急救医疗流程是成功抢救多发伤的前提和基础［2］。该院整合辖区医疗资源，组建郑州市东南区域急救医疗联合体，完善院前急救通路，(完善院前急救体系)形成了院前急救市、区、乡镇三级急救网络，下设急救分站点，缩小急救半径，使拨打120 急救至急救小组到达现场时间为(8 ±3.6)min(平均8 min 到达现场，受伤至得到救治时间为5 ～13 min)，做到反应灵敏、训练有素、信息共享。再造院内急救绿色通道，体现“时间就是生命”和“速度就是灵魂”的理念，快速完善必要检查及操作，使从接诊到住院或急诊手术的时间大大缩短，平均29.4 min，保证患者在伤后“黄金1 h”内得到有效救治［3］。院内成立多发伤抢救小组，由多学科、多专业高年资医师组成创伤救治团队，开展多学科、跨学科会诊，提高了抢救成功率，充分发挥该院作为区域三级医院抢救多发伤的优势。

重视多发伤的精确伤情评估:多发伤的救治是与时间赛跑的过程，每个环节都必须争分夺秒。伤情评估要快要准，遵循标准化、高效率的策略可避免超过60%的漏诊［4-5］。院前伤情评估限于环境、时间、条件等因素，主要是快速评估生命受威胁情况;救护车上伤员已经处于相对安全的环境，除密切关注伤员生命体征变化外，重要任务就是向医院汇报伤情，院内启动绿色通道，为院内快速救治争取时间［6］。院内急诊抢救室伤情再评估是提高严重多发伤抢救成活率的关键，首先是简明扼要询问病史和重点查体，而系统的病史询问和体格检查应放缓，结合伤情行ISS 评分，预测创伤患者的创伤程度和预后［7］。院内外科ICU 伤情评估是一个全面有序寻找血流动力学不稳定因素的过程，对给予患者生命支持，创造手术条件至关重要［8］。严重多发伤不是单个损伤系统或器官的累加，而是多器官损伤互相影响、病理生理反应互相加剧，次要症状常常掩盖了主要症状，造成漏诊或误诊率高。有报道多发伤漏诊率为12% ～15%，为了防止漏诊，可按公认的系统检诊程序“CRASH PLAN”，评估是否存在需紧急外科处置的损伤，再按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。在本组126 例患者中漏诊率为8.2%，明显低于已有的报道。

组建外科重症加强病房(SICU)，进行有效复苏，为严重多发伤患者提供手术基础。进入21 世纪以来，全国各地医院ICU 逐渐成为独立科室，然而大部分医院ICU 实际上仅有非创伤重症而无创伤重症救治，更无完整的创伤重症急救系统。这要求拥有一支基础理论扎实、临床知识全面、可以实施救命手术和创伤控制手术的专业化团队，但目前绝大多数医院并无这样的团队［9］。该院SICU 为专职创伤ICU，配备多专业的创伤救治团队，常规和特殊的操作及检测仪器，能够使多发伤患者得到更及时有效的处理，相对于医院的普通ICU，具有明显的创伤救治优越性;且SICU 位置紧邻手术室，可以减少转运时间。于外科ICU 中监测多项生命指标，调节酸碱代谢失调、纠正严重休克，改善通气，在患者基本具备手术条件时进行选择性手术控制出血和危及生命的损伤，术后返回SICU，待病情稳定后行二期确定性手术等综合治疗，取得了良好的临床疗效。

损伤控制外科(damage control surgery，DCS)理论是为救治严重创伤患者，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，采用快捷、简单的操作，能控制伤情的进一步恶化，争取复苏的时间和机会进行完整、合理的再次或分期手术，目前收到了较好的效果［10-13］。传统的理论提倡按照一期手术、ICU 复苏、确定性手术的方式进行处理，但仍不可避免较高的死亡率和并发症发生率［14］，而该院急救医学部对严重多发伤患者首先进人SICU 复苏，紧接着行损伤控制性手术，再复苏，行确定性手术治疗，比传统的方式更注重抢救生命和复苏［15］。DCS 对严重创伤患者进行阶段性修复，目的在于避免由于体温不升、凝血障碍、代谢性酸中毒互相促进而引起的不可逆性损害。DCS 的合理应用可以有效降低多发伤患者的死亡率，该院运用损伤控制外科理论，结合患者伤情个体化进行手术，取得了较好的临床疗效。严重多发伤死亡率高达25% ～70%［2］，本组死亡率为17.46%，明显低于已有的报道。

4 结论

综上所述，严重多发伤情况复杂，涉及多系统、多脏器和多部位，需多学科协作处理，是创伤急救面临的重大挑战。该院在多发伤急救方面开展积极探索，成立区域急救联合体，开设SICU 复苏、建立多学科协作救治，运用DCS 理论开展控制性手术，确保患者在黄金时间1 h 内得到有效救治。使院前急救、院内复苏、确定性治疗成为3 个相互衔接的连续阶段。该院急救医学部实施一体化的救治模式，经实践证明具有极大优越性，有效减低多发伤患者的死亡率，改善预后。

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