改良静脉腔内激光治疗术治疗下肢静脉曲张的效果分析

张士丰 朱静 韩武军 刘海山 张新波

改良静脉腔内激光治疗术治疗下肢静脉曲张的效果分析

张士丰 朱静 韩武军 刘海山 张新波

目的 应用改良器械解决激光治疗下肢静脉曲张中常见的技术难题，为激光治疗下肢静脉曲张的疗效提供更全面的保障。方法 对收治的46例下肢静脉曲张患者(64条患肢)采用改良器械配合激光治疗，并对术中技术难题处理的临床资料进行分析。结果 46例患者均经改良器械配合激光治疗，术后均恢复良好，疗效显著。术后随访1～8个月，平均4.5个月，综合手术后各方面效果优于传统激光手术，而且手术操作更简便快捷、符合微创理念，更容易被患者及医生接受。结论 改良器械配合激光在处理下肢静脉曲张技术难题方面更符合微创治疗理念、手术操作简便安全、手术时间短、手术适应证有所拓宽，未增加手术并发症，证明该手术方法只要掌握好手术适应证，在治疗下肢静脉曲张方面值得临床推广应用。

激光;下肢;静脉曲张

下肢静脉曲张是一种常见病，大约25%的女性和15%的男性有下肢浅静脉功能不全［1］。常见症状为下肢沉重、疲劳、胀痛、色素沉着等，是外科常见病、多发病，非手术方法不能根治，手术治疗以大隐静脉高位结扎抽剥术加曲张静脉剥脱术为主，经过多年临床验证疗效肯定。但因其创伤大、恢复期长、切口多、欠美观等缺点，不符合现代微创治疗的理念，很多患者不愿接受。随着设备和技术日益成熟，微创治疗已经成为大隐静脉曲张的主要治疗方法［2］。静脉腔内激光治疗术(endovenous laser treatment，EVLT)是近年发展起来的新的微创手术方法，以微创、安全有效的优点迅速得到了很多患者及医生的认可，但因开展时间较短，很多技术方面有待完善，特别是在光纤的植入方法、曲张静脉团的处理、交通支的处理、体表毛细血管扩张的处理等方面不尽人意，有待改进。昌黎县人民医院于2013年8月至2014年6月采用改良器械配合EVLT治疗下肢静脉曲张，共46例原发性下肢静脉曲张患者(64条患肢)，疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共46例，男25例，女21例;年龄27～74岁，平均年龄52.3岁;病程4～35年，平均8.56年;共64条肢体，37条左下肢，27条右下肢;所有患者均存在不同程度下肢静脉曲张，其中伴有活动后下肢酸胀乏力16例，发生肢体皮肤色素沉着10例，合并静脉性溃疡3例。所有患者术前均行下肢静脉彩超提示:深静脉主干通畅，无深静脉明显反流，隐股静脉瓣明显反流，大隐静脉曲张，并标记小腿交通支位置;术前下肢深静脉通畅试验均为阴性。

1.2 手术方法 在腰硬联合麻醉下，采用北京龙慧珩医疗生产的HOP-100半导体激光治疗机，应用改良器械包括超长穿刺针、可置入导丝的注射器、扩皮器、滚动加压器、无菌压力贴。常规消毒铺巾，于患肢大腿根部沿腹股沟皮纹切1～2 cm的斜切口，游离出大隐静脉主干后切断、近端结扎，从远断端直接以光纤逆行穿入大隐静脉，连接810 nm激光仪，将光纤送至内踝处。打开激光仪，设定发射功率为12 W，每个脉冲持续时间为1 s，间隔时间为1 s。以0.5～1 cm/s速度同时缓慢退出光导纤维和导管，助手用滚动压力器沿大隐静脉行程压迫，使静脉闭合，曲张静脉团处激光闭合后即用无菌压力贴加压包扎。对于小腿的曲张静脉，采用多点穿刺方法与一点扇形穿刺法相结合，设定发射功率为8～10 W，采用连续或脉冲模式，置入超长穿刺针，刺入术前标记的曲张静脉内，将预置于穿刺针内光纤置入曲张静脉内，退出穿刺针，然后边退光纤边发射激光，直至完全退出，当曲张的静脉成团时，以光纤成扇形置入及发射激光。对于逆行置入光纤失败者，于患侧小腿扎止血带，以超长穿刺针于内踝顺行导入光纤，直至光纤在直视下达大隐静脉远断端，同法进行激光治疗。大腿根部切口用4-0可吸收线皮下及皮内缝合。检查毛细血管扩张情况，以400 μm聚焦手具、功率8～10 W、连续模式发射激光进行治疗。术毕患肢用弹力绷带加压包扎，术后6 h下床活动，如无特殊不适，弹力绷带可持续加压包扎7～14 d(不松)，然后换穿压力抗栓带3个月。

2 结果

2.1 术后自愈性并发症 沿大隐静脉主干及小腿曲张团处术后早期出现条索状原形硬结12例，足踝部反复发作的肿胀6例，轻度皮下青紫淤血4例，均于术后1个月内自行消退。

2.2 术后需治疗的并发症 小腿浅静脉血栓5例，经对症治疗好转。

2.3 整体疗效 全组患者术后均切口愈合良好，静脉曲张体征均消失，患肢酸胀不适明显减轻，足靴区色素沉着改善，术后未出现皮肤浅表烧灼伤，无继发性深静脉血栓形成。

2.4 远期疗效 术后随访1～8个月，平均4.5个月，均恢复良好，无复发。

3 讨论

3.1 下肢静脉曲张概况 下肢静脉曲张是一组由静脉逆流引起的病症，早期多无明显不适，随着病程的进展会出现下肢沉重、疲劳、肿胀，小腿及踝部皮肤改变，严重时出现皮肤溃疡，经久不愈，严重者影响患者的工作和生活，所以静脉曲张的早期治疗也受到越来越多的患者重视，凡确诊为静脉曲张且有临床症状和体征的患者，都应积极施行手术治疗。原发性下肢静脉曲张的手术方法很多，以传统的手术治疗为主，随着微创手术方法及器械的发展，EVLT以其更符合微创治疗理念以及容易被患者接受而得到了更快的发展。

3.2 改良EVLT手术适应证 (1)原发性下肢静脉曲张，伴明显症状者。(2)下肢静脉曲张虽无明显症状，但患者有美容要求者。(3)毛细血管的蜘蛛样扩张。手术禁忌证同传统手术。

3.3 EVLT原理 EVLT的原理是利用半导体激光的散射特性，通过光纤将高能激光导入静脉内，在血中产生微小气泡，将能量传递到静脉壁，同时使血液凝固。治疗后1～2周，静脉腔轻微缩小，管壁增厚，治疗段无血流。静脉腔被增厚的管壁闭塞，B超程低回声，不可压缩，与急性大隐静脉血栓不同。在成功治疗后几周，静脉壁炎症消退，静脉直径减小几个月后大多数静脉节段性纤维化，难以辨认。也有人认为主要是通过血栓性静脉炎闭塞静脉。

3.4 EVLT优缺点 EVLT具有创伤小、疗效确切的特点，其有效性、安全性、微创性等特点得到认可［3］。越来越多的患者开始首选EVLT，这也要求医生不仅要具备EVLT操作常识，更要求治疗效果精益求精。Petronelli等［4］研究显示，术后随访1～2年，大隐静脉闭合发生率为88%～100%。目前激光治疗下肢静脉曲张各医院存在不同的操作方法，很多方面还没达成共识，据报道的各种方法也不尽人意，尤其在激光的植入方法、大隐静脉腔较粗(直径＞0.8 cm)、小腿曲张静脉团的处理、交通支的处理、体表毛细血管扩张的处理等方面不尽人意。

3.5 技术改进

3.5.1 光纤的植入方法:传统的EVLT光纤的植入需要借助套管针从踝部穿刺置入，往往需要切开部分皮肤。改进后先以可置入导丝的注射器抽取肝素盐水5 ml，连接穿刺针在患侧内踝处置入大隐静脉，注入肝素盐水，既可避免穿刺孔出血可，又可避免血管内血栓形成，然后直接置入光纤，在置入失败时再选择亲水导丝，在置入亲水导管前先以扩皮器扩张穿刺孔，再置入导管，这样可以避免皮肤切口。顺行置入光纤失败时，可选择大腿根部大隐静脉走形处选0.5 cm横切口，找到大隐静脉主干，近端结扎牵引下切开结扎线远端静脉直接导入导丝。某些血管变异的患者往往需要两种置入方法结合手术才能成功。不切断大隐静脉及其分支，仅从踝部置入光纤至大隐静脉近端，避免了大腿根部的切口，但这样操作时是仅凭光斑的指示显示光纤的位置，有误入深静脉而引起深静脉损伤、闭合等严重的不良后果，下肢深静脉血栓形成是激光治疗的严重并发症。国外文献报道其发生率为2.3%，严重的可引起肺梗死［5］，所以我们不赞同该方法。结扎大隐静脉根部，可有效防止因手术操作诱发的血栓形成并脱落引起的急性肺动脉栓塞，还可减少手术后的复发，提高治愈率［6］。大隐静脉结扎既能在直视下置入光纤，又能在顺行置入光纤时发现光纤误入深静脉的危险。

3.5.2 大隐静脉主干较粗(直径＞0.8 cm):激光对静脉血管的热损伤程度与发射的能量、释放时间及血管的直径有关［7，8］。传统的EVLT一般选择传统的抽剥术，但这失去了激光治疗微创的意义。改进后在光纤退出过程中，抬高患肢后以滚动压力器沿光斑压迫静脉使其管腔闭合均匀，有利防止术后血管再通。在血管较粗或曲张静脉团处，可以滚动压力器在光斑上方略加压来改变血管口径，再配合光纤不同方向来回抽动，可起到有效烧灼血管壁的作用。并且光斑过去后即用无菌压力贴沿血管走形加压粘贴，以确保较粗的血管壁能够闭合，我们主张根据个人熟练程度低功率(8～12 W)反复烧灼，不建议用过高的激光功率，以免造成不必要的副损伤，小腿扩张较重的曲张静脉团的处理亦采用该方法。

3.5.3 小腿曲张静脉团的处理:传统的EVLT亦选择小切口抽剥术或套管针反复穿刺，套管针一般比较短，长度在3～5 cm，且存在穿刺繁琐、套管易损坏等问题。改进后超长穿刺针长度在7～9 cm，激光功率可依个人的熟练程度选择7～12 W，穿刺长度一般都能超过曲张静脉团的宽度，能够满足一个方向一次穿刺治疗成功的需要，避免了套管针穿刺的繁琐，而且光纤可以直接置入，再次穿刺时也无需退出光纤，可以一点为中心扇形方向穿刺，处理血管比较全面，方便快捷，单侧肢体一般只需几分钟就能完成，但术中应注意神经、肌肉等副损伤，应远离神经区域，血管外激光运行速度要快，血管内烧灼要充分，避免血管外组织损伤。隐神经损伤，国内文献报道中常被提及。主要表现为小腿前内侧，踝关节附近皮肤暂时麻木。症状维持时间1～4个月，平均2.5个月［9］。而且激光烧灼完成后可以适度排除积血，再以无菌压力贴加压覆盖。

3.5.4 交通支的处理:继发于交通支或深静脉瓣膜功能不全或与之并存，术后复发的可能性大［10］。传统的EVLT采用切开结扎，切口大，失去微创意义。改进后术前或术中在超声引导下准确标记交通支位置、距皮肤的距离，以穿刺针导入光纤以交通支为中心做扇形发射激光，完全破坏交通支，可以起到类似结扎的作用，避免了切口，方便快捷，而且穿刺点可以远离交通支，特别适合小腿局部溃疡不宜切口的患者。

3.5.5 体表毛细血管扩张的处理:对于体表细小的曲张血管或毛细血管扩张情况传统激光手术无法完美治疗，即使治疗也存在激光功率掌握不准、表皮烧灼、扩张血管残留等不良后果。改进后以400 μm聚焦手具、功率8～12 W、连续或脉冲模式发射激光进行治疗，治疗后无切口及瘢痕，而且对于体表血管瘤同样有效，但建议治疗后立即用冷盐水纱布湿敷，避免热损伤，减轻术后疼痛。

3.5.6 大隐静脉近端处理:传统激光手术一般全部选择大隐静脉高位结扎，改良后可根据术前彩超结果选择治疗方法。如术前彩超提示深静脉存在返流，术中可采取大腿根部2 cm横切口，距离股静脉0.5 cm结扎大隐静脉，同时结扎各分支，因有报道分支结扎可减轻深静脉返流。如术前彩超未见深静脉返流，术中可于大隐静脉各分支远端结扎，一般取大腿根部皮纹以下2～3 cm处沿大隐静脉走行选0.5 cm横切口，找到大隐静脉主干并结扎。如患者肥胖，术前可在彩超下标记大隐静脉行径，术中会更准确可靠。

3.5.7 改良EVLT优点:经过临床验证，应用改良器械配合静脉内激光治疗下肢静脉曲张与传统的EVLT相比在手术并发症方面没有明显区别，但在手术效果方面具有以下优点:①手术更微创，避免过多的手术切口，处理曲张静脉团时穿刺针孔明显减少，无需切口，降低伤口感染机会，肢体部位手术瘢痕更少。②缩短手术时间，超长穿刺针的应用减少穿刺次数、简化手术操作，仅曲张静脉团的处理时间就比传统EVLT节省10～20 min。一点扇形穿刺处理交通支简便快捷。③降低手术复发率，静脉管径较粗时应用滚动压力器及无菌压力贴，再配合低功率激光反复烧灼，可明显减少静脉主支再通及局部复发。④手术简便易学，安全可靠，缩短了学习曲线。

综上所述，EVLT治疗大隐静脉曲张有很多优势，但其术后并发症不可忽视，如果过度使用或者操作不当便会使并发症发生率增加且影响疗效［11］。这是因为目前很多医院缺乏系统的操作方法及规范的配套器械，我们通过临床实践，总结出比传统EVLT更简便、安全可靠的方法，能够解决以往的技术难题，且术后疗效满意，值得临床推广应用。但更远期疗效有待多中心、更大宗病例的临床实践及观察。

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