腹腔镜与开腹老年结直肠癌根治术的疗效及术后炎性反应的影响比较

陈建伯 王云玲

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，西方发达国家发病率排恶性肿瘤的第三位，在我国也已跃居为第三～五位，且呈逐年上升趋势。目前临床上仍首选手术根除作为早期结直肠癌的治疗方式。结直肠癌高发于老年人群，但老年患者常合并多种内科疾病，心肺功能降低。有研究表明与中青年结直肠癌患者比较，老年结直肠癌患者的手术风险增高，术后并发症发生几率和病死率明显升高［1］。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有微创、术后恢复快和出血少等优势，可减少了围手术期创伤和并发症［2］。但腹腔镜手术治疗结直肠癌，是否能达到开腹手术相同的根治效果，目前仍尚不清楚。不管何种手术方式对于机体均是一种创伤应激，可引起不同程度的机体和腹腔的炎性反应以及免疫抑制，从而影响患者的预后［3］。据此，本研究通过比较分析开腹与腹腔镜下结直肠癌根治手术的临床效果和对炎性反应的影响差异，旨在对老年结直肠癌手术方法的选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月至2014年5月在我院行结直肠癌手术的老年患者76例，其中男42例，女34例;年龄65～78岁，平均年龄(70±10)岁。纳入标准:年龄≥65岁;术前肠镜及病理活检确诊为结直肠癌;且CT、MRI等影像学技术未发现肿瘤远处转移。排除标准:行急诊手术者、既往有大或中型腹部手术史者和术前检查有肿瘤远处转移者。所有患者均签署知情同意书，并通过我院伦理学相关部门批准。按随机分组和自愿原则相结合的方法，76例患者分为腹腔镜组(A组，n=34)和开腹组(B组，n=42)。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例

1.2 手术方法 控制术前合并的内科疾病，改善营养状态，充分评估并改善患者术前的机体状态。2组患者在术前1 d行肠道清洁准备，并口服肠道抗生素，术中均采用全身麻醉，体位依据手术方式而定，均行根治性手术。A组:建立CO2气腹，压力维持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，采用五孔操作法，利用回结肠动静脉、肠系膜上、下动静脉等有效解剖学标志，待进入合理的解剖平面再进行分离，腹腔镜下对患者系膜根部行高位裸化，血管结扎等相关操作。将患者肿瘤和系膜进行分离后，依据情况进行淋巴结清扫，采用4～7 cm的辅助切口将肿瘤进行体外切除。其中结肠癌在体外进行吻合，直肠癌则在腹腔镜下直接吻合。B组:在患者腹部旁正中部或者腹部正中部做一切口，依据肿瘤侵犯位置及程度采用合适的手术方式。

1.3 观察指标 观察并记录2组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、通气时间、住院时间、并发症发生情况、术后引流量情况。术前1 d和术后第1、4天清晨对患者进行静脉抽血8 ml，平均注入4个预冷试管内，在4℃下以3 000 r/min速度离心10 min，取血浆保存于－70℃冰箱内。于术后第1、4天清晨抽在患者腹腔引流袋内抽取6 ml引流液，平均置于3个试管内。白细胞(WBC)检测采用国产普朗公司XFA6100型血液细胞分析仪，正常值为(4～10)×109/L，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血清及腹腔引流液中白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、C-反应蛋白(CRP)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的浓度，具体操作步骤严格按照试剂盒执行。随访时间为7～32个月，术后2年内每3个月随访1次，术后第3年开始每6个月复查1次，随访内容包括体格检查、腹部B超及胸部X线检查以及血癌胚抗原(CEA)和血清CA19-9检查，必要时行肠镜及病理活检、腹部CT或增强CT检查。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术相关情况比较 A组患者的术中出血量、术后第4天腹腔引流量、排气时间、住院时间、手术切口长度及并发症发生均较B组降低或缩短，差异有统计学意义(P＜0.05);而2组患者在手术时间、术中淋巴结清扫数目和术后第1天腹腔引流量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关情况比较±s

表2 2组患者手术相关情况比较±s

组别 术中出血量(ml)手术时间(min)排气时间(d)术中淋巴结清扫数目(枚)切口长度(cm)住院时间(d)腹腔引流量(ml)术后第1天 术后第4天并发症［例(%)］A 组(n=34) 165.4 ±86.8 208.4 ±56.3 2.3 ±0.8 11.3 ±4.2 5.2 ±1.8 8.9 ±1.6 109.5 ±23.4 38.2 ±10.2 3(8.8)B 组(n=42) 389.1 ±153.6 212.3 ±61.7 3.6 ±1.1 11.9 ±5.8 18.5 ±3.6 11.6 ±2.2 117.3 ±24.8 79.3 ±25.7 10(23.8)t(χ2)值 2.984 1.562 4.173 0.983 19.475 2.684 1.287 6.834 4.981 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05＜0.05

2.2 2组患者血清炎性反应指标比较 2组患者术前血清炎性反应指标水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05);2组患者术后第1天和第4天各指标均较术前升高(P＜0.05)。A组在术后第1天时血清各炎性

指标的水平均低于B组(P＜0.05)，术后第4天A组血清各炎性指标与B组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者血清炎性反应指标比较±s

表3 2组患者血清炎性反应指标比较±s

注:与术前比较，*P ＜0.05;与 B 组比较，#P ＜0.05

组别 WBC(×109/L)CRP(mg/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)TNF-α(ng/L)A组(n=34)术前 4.4 ±0.7 0.3 ±0.10 6.1 ± .14 14.7 ±2.8 83.4 ±31.7术后第1 天 11.9 ±2.7*#2.90±0.81*# 164.6 ±43.5*# 19.4±2.6*# 104.5 ±41.6*#术后第4 天 8.6 ±2.1* 1.30 ±0.42* 128.4 ±21.9* 16.8 ±3.1* 98.6 ±39.4*B组(n=42)术前 4.3 ±0.6 0.30 ±0.11 6.7 ±1.2 14.3 ±2.7 88.5 ±31.3术后1 第天 13.7 ±3.5* 4.51 ±1.50* 239.4±38.5* 22.2 ±3.9* 127.6 ±43.5术后第4 天 9.5 ±2.3* 1.42 ±0.51* 139.3 ±36.3* 17.9 ±2.8* 105.7 ±32.8*

2.3 2组患者腹腔引流液炎性反应指标比较 术后第1天时A组腹腔引流液中各炎性因子水平均显著低于B组(P＜0.05)，术后第4天A组腹腔引流液中各炎性因子水平虽低于B组，但2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 2组患者腹腔引流液炎性反应指标比较±s

表4 2组患者腹腔引流液炎性反应指标比较±s

注:与B组比较，*P ＜0.05

组别 WBC(×106/L)CRP(mg/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)TNF-α(ng/L)A组(n=34)术后第 1 天 214.3 ±28.8* 0.90 ±0.21* 197.3 ±36.2* 45.6 ±21.3* 106.3 ±24.1*术后第 4 天 105.9 ±21.6 0.61 ±0.20 125.2 ±28.6 20.1 ±13.9 92.5 ±23.5 B组(n=42)术后第 1 天 261.4 ±33.5 1.10 ±0.30 221.6 ±40.1 51.4 ±18.6 119.4 ±30.5术后 4 第天 109.3 ±29.8 0.71 ±0.22 130.7 ±23.8 23.2 ±9.6 95.9 ±25.6

2.4 2组患者术后复发及转移情况比较 2组患者术后的局部复发率分别为5.9%(2/34)和7.1%(3/42)，2 组比较差异无统计学意义(χ2=0.438，P＞0.05);A 组手术肿瘤转移率为8.8%(3/34)，B 组为9.5%(4/42)，2 组比较差异无统计学意义(χ2=0.233，P＞0.05)。

3 讨论

近来年我国结直肠癌的发病率和病死率呈上升趋势，加上人口老年化日益明显，就诊意识和诊断技术的提高，老年结直肠癌患者数量增长迅速。目前临床上治疗结直肠癌最有效的方法是早期行根治性手术;但结直肠的解剖位置较为特殊，特别是低位直肠癌患者行根治手术时常遇到保留肛门括约肌的难题，加大了手术操作难度［4］，加上老年患者合并基础疾病多、机体功能衰退、体质差，手术并发症的风险增高［5］。随着腹腔镜技术和相关手术器械的不断发展，腹腔镜技术广泛应用临床科室，其具有微创和恢复较快的优势，近年来腹腔镜技术在治疗结直肠癌也取得了一些成绩［6，7］。但腹腔镜手术治疗结直肠癌也存在局限性，因器械精细操作要求高，不排除因器械和肿瘤接触以及肿瘤在小切口脱出过程中导致肿瘤细胞腹腔种植或切口种植的风险增高，从而导致肿瘤复发或转移［8］;另一方面对于结直肠癌的根除治疗需求，腹腔镜下对肿瘤组织的分离以及对相关的淋巴结清扫是否能达到开腹手术相同的效果，还得进一步证实。

本研究中所有结直肠癌患者的手术均由高年资经验丰富的医师操作，在腹腔镜手术操作中，采用固定套管尽可能的避免手术器械与肿瘤直接接触，对于切口采用镜套避免肿瘤与切口的接触，从而大大降低了肿瘤的腹腔和切口的种植转移。2组患者一般资料如年龄、性别、肿瘤发生部位、肿瘤TNM分期、合并内科疾病以及既往腹部手术史情况比较，差异无明显统计学意义(P＞0.05)，表明2组患者数据具有可比性。本研究结果发现2组患者在术中淋巴结清扫数目和术后肿瘤局部复发和转移方面，差异均无统计学有意义(P＞0.05)。腹腔镜组患者的术中出血量、术后第4天腹腔引流量、排气时间、住院时间以及并发症发生几率均较开腹组降低或缩短(P＜0.05)，表明腹腔镜手术与传统开腹手术治疗结直肠癌比较，患者的创伤更小，更有利于患者的手术恢复，这与Ihnat等［9］的研究报道相一致。

不论任何腹腔手术均可对患者造成腹腔的不同程度的炎性反应和免疫抑制，从而影响患者预后。开腹手术后腹腔内炎性因子多由腹膜间皮细胞、巨噬细胞、中性粒细胞以及成纤维细胞分泌，其在腹腔积液中浓度高于血液浓度［10］。因此，腹腔局部的炎性发应更能准确的衡量患者受手术创伤的大小，但目前少有针对腹腔局部炎症的研究报道［11］。腹腔镜治疗结直肠癌时视野清晰，肿瘤暴露明显，可进行准确的精细操作，从而造成的手术应激反应较轻微，一定程度上减弱了机体免疫抑制反应，从而腹腔镜手术可能对机体起到较好的免疫保护作用。本研究结果也显示，腹腔组在术后第1天时血清和腹腔引流液中各炎性指标的水平均低于开腹组(P＜0.05)，虽然2组在术后第4天时血清和腹腔引流液中各炎性因子水平差异无明显统计学意义(P＞0.05)，但腹腔镜组患者血清和腹腔引流液中各炎性因子水平仍较开腹组低。Fujii等［12］研究也表明相对于开腹手术，腹腔镜下结直肠癌根治术造成的腹膜损伤程度较轻，对腹膜纤溶功能影响较小，有利于避免肠粘连的发生。但Tsimogiannis等［13］研究发现开腹手术及腹腔镜手术根除结直肠癌治疗，2种手术方式对于腹腔的创伤无明显差异，因为2组患者腹腔引流液中IL-8、IL-6以及TNF-α等指标无明显差异。本研究得出腹腔镜手术根除结直肠癌比开腹引起腹腔早期炎性反应较轻微，可能是因为腹腔镜手术可避免腹腔脏器与外界直接接触、缩短了手术时间、较少了术中出血量，以及显著缩短切口长度，从而极大的保护了壁层腹膜的完整性等因素有关。

综上所述，腹腔镜下结直肠癌根除术与开腹手术具有类似的根治效果，具有创伤小、恢复排气时间以及出院时间更短的微创优势，且造成的腹腔和全身炎性反应较小。

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11 Fujii S，Ishibe A，Ota M，et al.Short-term results of a randomized study between laparoscopic and open surgery in elderly colorectal cancer patients.Surg Endosc，2014，28:466-476.

12 Fujii S，Ishibe A，Ota M，et al.Short-term results of a randomized study between laparoscopic and open surgery in elderly colorectal cancer patients.Surg Endosc，2014，28:466-476.

13 Tsimogiannis KE，Tellis CC，Tselepis AD，et al.Toll-like receptors in the inflammatory response during open and laparoscopic colectomy for colorectal cancer.Surg Endosc，2012，26:330-336.