同期联合微创治疗良性前列腺增生伴发输尿管结石的体会

谈昌宾，付 明，熊文清，万 建，费安华，杨国庆，胡刚强

(鄂州市中心医院泌尿外科，湖北 鄂州 436099)

同期联合微创治疗良性前列腺增生伴发输尿管结石的体会

谈昌宾，付 明，熊文清，万 建，费安华，杨国庆，胡刚强

(鄂州市中心医院泌尿外科，湖北 鄂州 436099)

目的 探讨同期联合微创治疗良性前列腺增生伴发输尿管结石的可行性。方法对10例良性前列腺增生伴发输尿管下段结石的患者，同期联合行经尿道输尿管镜下钬激光碎石及经尿道前列腺等离子双极电切术。结果10例患者均顺利完成手术，平均手术时间90 min。其中经尿道输尿管镜下钬激光碎石用时30 min，术中未发生输尿管穿孔、输尿管断裂、输尿管黏膜套脱等严重并发症。经尿道前列腺等离子双极电切用时60 min，无大出血、膀胱及输尿管开口损伤、电切综合征、心功能不全等并发症。结论在技术成熟的条件下，选择合适的病例同期联合行良性前列腺增生伴发输尿管结石的微创手术，避免患者经历两次麻醉及手术的痛苦，节省了治疗费用，且手术疗效显著，具有一定的可行性和可操作性。

同期；输尿管镜碎石；前列腺电切

目前临床上对于具有明确手术指征的良性前列腺增生及输尿管结石的患者，治疗上均首选内镜下微创治疗，其中针对良性前列腺增生首选经尿道前列腺电切术，针对输尿管结石多选择经尿道输尿管镜下碎石术。2013年1月至2014年12月，我们尝试采用经尿道前列腺等离子双极电切术联合经尿道输尿管镜下钬激光碎石术同期治疗良性前列腺增生伴发输尿管结石的患者10例，并对其资料进行回顾性分析，旨在初步探究内镜下同期联合微创处理良性前列腺增生和输尿管结石的可行性及疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例良性前列腺增生伴发输尿管结石患者，年龄60～75岁，平均68岁。术前前列腺重量30～60 g，平均50 g；IPSS评分17～28分，平均24分；QOL评分4～6分，平均4分；最大尿流率3.5～12.0 ml/s，平均7.0 ml/s；残余尿60～150 ml，平均100 ml。术前常规经尿流动力学检查及其他相关检查，排除神经原性膀胱及前列腺癌可能。输尿管结石位于左侧4例，右侧6例，均为输尿管下段结石，结石最大直径6～15 mm，平均10 mm，术前均经B超、泌尿系统平片(KUB)+静脉尿路造影(IVU)、泌尿系统造影(CTU)等检查确立诊断。所有患者入院前均有1～2周期口服排石药物治疗史。合并原发性高血压8例，Ⅱ型糖尿病4例，慢性支气管炎4例。

1.2 治疗方法 所有患者术前均进行了详细的手术耐受性评估，治疗其他伴随疾病至能够耐受手术。高血压病控制血压平稳，术前血压均严格控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；糖尿病患者使用胰岛素使空腹血糖降至7.1 mmol/L以下；慢支患者术前行痰培养+药敏及肺功能检查，并根据药敏结果针对性应用抗菌药物控制呼吸道感染，同时使用沐舒坦溶液行雾化吸入，口服羧甲司坦溶液化痰止咳。术前半小时静滴头孢菌素类或喹诺酮类抗菌药物预防感染。麻醉采取持续硬膜外阻滞麻醉，输尿管镜采用8/9.8Fr硬镜，碎石装备为钬激光，电切镜为等离子双极电切镜。患者取截石位，手术中8例采用先行输尿管镜碎石后行前列腺电切的次序进行。先行输尿管镜下钬激光碎石，将结石粉碎至3 mm以下，碎石完成后均常规留置双J管；再行经尿道前列腺等离子双极电切术，术毕留置20Fr三腔气囊导尿管引流尿液并行连续膀胱冲洗。另2例因前列腺增生腺体突向膀胱，遮挡三角区，输尿管镜进镜困难。改为先行前列腺等离子双极电切，切除部分突向膀胱的增生腺体，然后再行输尿管镜下钬激光碎石术，最后再行残留腺体等离子双极电切术。患者术后5 d复查KUB平片，明确输尿管结石碎石效果及双J管位置。判断结石残留的标准为结石直径大于5 mm[1]。术后7 d拔除导尿管，术后1个月门诊于输尿管镜下拔除双J管，3个月后门诊随访IPSS评分、QOL评分及最大尿流率。

2 结果

本组患者手术均顺利完成，手术时间60～120 min，平均90 min。其中输尿管镜钬激光碎石时间15～40 min，平均30 min，术中未发生输尿管穿孔、输尿管断裂、输尿管黏膜撕脱等严重并发症，碎石结束均常规留置双J管。经尿道前列腺等离子双极电切时间30～90 min，平均60 min，未发生大出血、膀胱及输尿管开口损伤、电切综合征、心功能不全等并发症。术后持续膀胱冲洗48～72 h，留置导尿管7 d。术后拔除导尿管后有4例患者出现明显尿频、尿急症状，其中1例伴有急迫性尿失禁，给予琥珀酸索利那新片联合盐酸坦索罗辛胶囊口服后症状均明显缓解，1个月后拔除双J管后患者上述症状均消失。有4例患者呈现明显肉眼血尿，尤以活动后明显。经口服抗菌药物及云南白药胶囊治疗后2例患者血尿终止，另2例患者仍间断有血尿症状，直至1个月后拔除双J管后血尿停止。所有患者术后1个月后复查KUB及B超均提示结石已排净，患侧肾积水消失或程度明显减轻。所有患者均选择于输尿管镜下拔除双J管，拔管后均未发生前列腺手术创面出血。3个月后随访，IPSS评分1～8分，平均6分；QOL评分0～3分，平均1.5分；最大尿流率均大于15 ml/s，无尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈挛缩等并发症发生。

3 讨论

良性前列腺增生及输尿管结石均为泌尿外科常见多发病，对于有明确手术指征的患者，临床上均以腔镜微创治疗为首选。目前临床常用的微创治疗良性前列腺增生的方法有经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺汽化电切术、经尿道前列腺等离子电切术以及钬激光剜除术、绿激光汽化术等，治疗方法选择取决于医生的临床经验及医院的设备配置等[2]。经尿道前列腺等离子双极电切术对周围组织损伤小、术后排尿刺激症状小、止血效果好、视野清晰，被认为是治疗良性前列腺增生安全有效的方法[3]。临床常用的微创治疗输尿管结石的方法有ESWL(体外冲击波碎石术)、输尿管镜(含输尿管硬镜和输尿管软镜)、经皮肾镜、腹腔镜等。输尿管镜下钬激光光纤能击碎任何成分的结石，碎石效率高，手术创伤小，临床应用较为普遍。

目前临床上对良性前列腺增生伴发输尿管结石的患者，多数医生选择分期手术，以期降低手术风险，减少手术难度。同期微创手术，术前需充分认识前列腺增生可能会给输尿管镜手术带来的困难。增生的前列腺腺体使膀胱颈抬高，并可突向膀胱，遮挡三角区，若增生严重可导致输尿管口位置和开口方向发生改变，导致输尿管镜操作困难。多数情况下应先行输尿管镜下钬激光碎石为宜，后行前列腺等离子双极电切。如前列腺增生特别明显且向膀胱内突出，导致输尿管镜操作困难时，可先行前列腺等离子双极电切，切除部分中叶腺体并仔细止血后再行输尿管镜下钬激光碎石术，最后再行剩余腺体等离子双极电切术。

本组10例手术均顺利完成。我们体会如下：①良性前列腺增生患者多为高龄患者，大多合并有高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、慢支等慢性疾病，单独行前列腺等离子电切手术已有较大风险，若同时行输尿管镜碎石手术，则因手术时间延长，导致风险加大，术前一定要进行严格的麻醉及手术耐受性评估和围手术期管理[4]。预计手术耐受力差的患者，建议分期手术，确保患者安全。本组患者均选择年龄在75岁以下，无冠心病、脑血管病疾患，术前前列腺重量60 g以下，输尿管结石最大径小于1.5 cm；②手术者必须熟练掌握前列腺等离子电切镜和输尿管镜的操作，手术人员及巡回、器械护士相对固定，两种手术之间的衔接默契，尽可能缩短手术时间。本组患者均由同一组手术医师完成，均有完成前列腺等离子电切和输尿管镜钬激光碎石手术各500例以上经验，手术配合默契；③输尿管中下段结石行输尿管镜下钬激光碎石相对较容易，上段结石则由于增生前列腺的影响，有时可能导致输尿管镜手术失败，本组患者均选择输尿管下段结石，碎石术后均常规留置双J管，且术前检查均排除患侧继发性肾盂肾炎可能，避免术中术后尿脓毒症等严重并发症发生；④行前列腺等离子双极电切术，应保持膀胱内低压，止血彻底，避免损伤输尿管开口及碎石后留置的双J管，同时应严格控制手术时间，避免大出血、膀胱穿孔、电切综合征、心功能不全等严重并发症发生；⑤术后常规使用镇痛泵，镇痛的同时亦可减少膀胱痉挛的发生；术后常规行持续膀胱冲洗48～72 h，术后常规均给予少量缓泻剂，以防排便造成出血；⑥部分患者可能因前列腺电切及双J管共同影响下拔除导尿管后有较明显的尿频尿急、甚至急迫性尿失禁症状。此时嘱患者多饮水、多休息外，可给予琥珀酸索利那新片联合盐酸坦索罗辛胶囊口服。对于术前尿动力学检查提示合并有膀胱过度活动症的患者，建议分期手术为宜；⑦部分患者可能因前列腺电切及双J管共同影响下出院活动后出现轻度血尿，此时嘱患者多饮水、卧床休息外，可口服抗菌药物及云南白药胶囊治疗；⑧术后复查及拔除双J管均选择于手术后4周，建议选择输尿管镜下拔除双J管，避免前列腺手术创面的损伤出血。

同期行良性前列腺增生伴发输尿管结石的微创手术，延长了患者的手术时间，可能会增加患者手术风险，且术后膀胱过度活动症及血尿症状可能会较分期手术时多见。但在技术成熟的条件下选择合适的病例同期行良性前列腺增生伴发输尿管结石的微创手术可避免患者经历两次麻醉及手术的痛苦，节省了治疗费用，且疗效显著，未明显增加手术严重并发症，仍具有一定的可行性和可操作性。本组例数较少，挑选病例严格，能否推而广之尚须更多病例以积累经验。

[1]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2013:213.

[2]Anagnostou T,Tolley D.Management of ureteric stones[J].Eur Urol,2004,45(6):714-721.

[3]翟兴龙.经尿道手术[M].天津:天津科技翻译出版公司,2010: 176.

[4]古 博,闵 苏.高龄患者行经尿道前列腺电切术(TURP)的麻醉探讨[J].重庆医科大学学报,2002,27(3):310-311.

R697+.3

B

1003—6350（2015）24—3706—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1337

2015-06-08)

谈昌宾。E-mail：wmfb256@sina.com.cn