慢性荨麻疹从络论治探讨
2015-03-21任琳蔡玲玲余青姜玉张妙良张丰川
任琳 蔡玲玲 余青 姜玉 张妙良 张丰川
慢性荨麻疹从络论治探讨
任琳 蔡玲玲 余青 姜玉 张妙良 张丰川
慢性荨麻疹是临床工作中治疗难点,临床上主要表现为反复发作的风团,瘙痒剧烈,影响患者生活质量。目前中西医治疗手段虽多种多样,但效果一般,笔者团队在多年临床工作中用络病理论结合辨证论治本病,取得一定效果。认为本病顽固难愈的根本在于络脉空虚,外感六淫之邪引动内生之风,兼挟痰、湿、热、瘀邪气,相互胶结,阻滞络脉,气血不通,邪正相争,发为本病,正气虚时,则邪入于络,出现风团;正气足时,邪出于络,风团消失。病因病机中强调络脉空虚及内风在本病的发生发展中占据重要位置。治疗上提出填补络脉,通络合营以祛风的理念。
慢性荨麻疹; 络脉空虚; 填补络脉
慢性荨麻疹,俗称“风疹块”,是发生于皮肤和黏膜的一种过敏性疾病。中医又名“瘾疹”、“赤白游风”。发生于皮肤上表现为红色或苍白色的风团,发生于眼睑、口唇等组织疏松部位,则表现为水肿。慢性荨麻疹是临床工作中治疗难点,临床上主要表现为反复发作的风团,瘙痒剧烈,影响患者生活质量。目前中西医治疗手段虽多种多样,但效果一般,笔者在多年临床工作中用络病理论结合辨证论治本病,取得一定效果。认为本病顽固难愈的根本在于络脉空虚,外风之邪引动内生之风,兼挟痰、湿、热、瘀邪气,相互胶结,阻滞络脉,气血不通,邪正相争,发为本病,正气虚时,则邪入于络,出现风团;正气足时,邪出于络,风团消失。病因病机中强调络脉空虚及内风在本病的发生发展中占据重要位置。治疗上提出填补络脉,通络合营以祛风的理念。
1 基本理论阐述
1.1 肌腠络脉为基本病位
本病发生于肌肤腠理脉络间,正如《风瘙瘾胗候》云“风入腠理,与血气相博,结聚起相连,成瘾胗”[1]。《金匮要略·中风历节病篇》曰“邪气中经则身痒而瘾疹”。故用药上应药达病所,使用走窜通络药,如忍冬藤、红藤、首乌藤、僵蚕、全蝎等。
1.2 络脉空虚,正气不足为发病基础
经络包括经脉和络脉,络脉从经脉中分出侧行,系经络的细小部分。经络纵横交错,遍布全身脏腑器官,是联系脏腑、沟通表里、运行气血的通道,具有营养全身、抗御病邪、保卫机体的作用。皮肤乃人体最大的器官,是络脉分布最广泛密集的器官,皮肤之络脉又是经脉运行的最远端,受全身气血盈亏影响情况较大,易寒易热,易虚易实,易瘀易滞。痰、湿、瘀、热等邪阻滞脉络,或日久耗气伤血,导致皮肤末端之络脉空虚,外来之邪易反复客于皮肤脉络,引动内生之邪,风气相搏,发为瘾疹。
《灵枢·脉度》指出:“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙。”经络是联系脏腑,沟通内外的通道,具有运行气血,营养全身的作用,《灵枢·本藏》指出:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨,利关节者也”;同时经脉亦是抗御病邪,保卫机体的屏障,正如《灵枢·缪刺论》说:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去入舍孙脉,留而不去入舍络脉,内连五脏,散于肠胃。”[2]若人之气血阴阳不足,则经脉空虚,尤其是远端的络脉之阴阳气血更易空虚,虚邪贼风易趁虚而入,《灵枢·贼风》曰“贼风邪气之伤人也……不出空窍之中”,邪气由孙脉、络脉、经脉渐入脏腑,日久导致脏腑功能失调,水液运行不畅,气血凝滞,生化乏源,痰、瘀、湿等病理产物郁积,反过来又进一步阻碍了气血的运行,加重了络脉气血阴阳的亏虚,络脉进一步受阻、失养,络脉空虚,又给予外邪入侵机会,如此形成恶性循环。俞昌在《医门法律》中说:“风寒六淫外邪,无形易入,络脉不能禁止,而盛则入于经矣。若营气自内所生诸病,为气为血,为痰饮,为积聚,种种有形,势不能出入络外,故经盛入络,络盛返经,流连不已。”[3]络脉空虚,则外来之风寒湿热邪易侵入;同时由于脏腑功能失调所致内生之痰湿瘀热邪难以出络,留连不已,内忧外患,故慢性荨麻疹反复难愈。
本病属本虚标实,络脉之气血阴阳空虚为本,外侵之六淫和内生之寒湿热瘀邪气为标。络脉之正气虚时,邪侵入络,引动内邪,相互博结,发为瘾疹;待络脉之正气稍复,则邪气出于络,瘾疹渐退,因此本病反复发作的根源在于络脉空虚。
1.3 外风侵袭,内风扰动为重要病机
风邪是慢性荨麻疹的主要致病因子,外风从外侵袭,内风从内扰动,内风的产生多由于营血炽盛,热极生风;阴血不足,化燥生风。
《诸病源候论》云“人皮肤虚,为风邪所折,则起瘾疹”[4]。络脉空虚,风邪袭扰,风为百病之长,六淫之首,挟寒、湿、热邪,侵入腠理脉络,与气血相博结,发为瘾疹,《金匮要略·水气病篇》亦云“风气相博,风强则为瘾疹”。慢性荨麻疹病程长,病机复杂,其中外风侵袭,内风扰动是本病的主要病机,故临床治疗上应注意内外风同治。祛除外风常使用荆芥穗、防风、蝉蜕、羌活等解表祛风止痒药。内风的产生多由于营血炽盛,热极生风;阴血不足,化燥生风。因于营血炽盛,热极生风者,治以填补络脉,清热凉营,使用羚羊粉、水牛角、川牛膝、赤芍、生地黄等;营阴耗竭,阴虚风动者,滋阴填络,养阴和营以祛风,使用鳖甲、龟板、山茱萸、赤芍、丹参、天麻、钩藤、秦艽等;血虚风动者补血填络,养血祛风,使用阿胶、当归、川芎、熟地、白芍、红藤等。
总之,内风是本病的重要致病因子,治疗时内外风邪同治,特别是针对内因以祛内风才能解决本病反复发作。
1.4 填补络脉为主要治法
慢性荨麻疹的特点在于反复发作,而反复发作的根源在于络脉空虚。络脉空虚,则外邪易于入侵,内邪易经盛入络,故治疗的根本在于填补络脉。
立法原则参照《金匮要略》“侯氏黑散”。侯氏黑散方中矾石、牡蛎重镇填补遂窍脉络,人参、白术、茯苓益气健脾祛湿,干姜温中,防风、细辛祛风,当归、川芎养血活血,桂枝温阳通痹,桔梗辛散升提,黄芩、菊花清郁热,全方补益正气,填补空窍,祛风除湿,养血行血,通补并施,祛邪气,补空虚,使“旧风尽出,新风难入”。喻嘉言《医门法律·中风论》中论述侯氏黑散曰:“夫立方而但去风补虚,谁不能之,至于去之补之之中,行其堵截之法,则非思义可到。方中取矾石,以固涩之药,使之留积不散,以渐填空窍。空窍填,则旧风尽出,新风不受矣。”[5]慢性荨麻疹亦是同理,唯有络脉充盛,邪风才无可趁之地,才能“旧风尽出,新风难入”。
临床上应根据导致络脉空虚原因以填补络脉,如阳虚者,使用紫石英、龙骨、牡蛎、鹿角霜、肉桂等温阳补络;气虚者,使用生黄芪、党参、龙骨、牡蛎等补气填络;血虚者使用阿胶、当归、熟地等补血填络;阴虚者使用鳖甲、龟板、牡蛎、等养阴填络。
2 慢性荨麻疹临床常见证型及方药
2.1 阴虚络空,热伏风动型
临床表现:皮肤红色或淡红色水肿性斑块,瘙痒,夜晚痒甚,或触之灼热,或伴口渴,心烦,舌红或绛,少苔或无苔,脉细数。
拟方:青蒿鳖甲汤加味:青蒿6 g、鳖甲15 g、细生地12 g、知母6 g、丹皮9 g、女贞子12 g、旱莲草15 g、红藤15 g、忍冬藤15 g、银柴胡10 g、五味子6 g、天麻10 g、钩藤10 g。
分析:入夜而发,舌红少苔,脉细数可知邪气伏于阴分。热邪煎灼阴津,化燥生风,搏于肌肉,发为瘾疹。故治以滋阴填络,透热合营。《温病条辨》云:“邪气深伏阴分,混处气血之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分,既能养阴,又能入络搜邪;以青蒿芳香透络,从少阳领邪外出;细生地清阴络之热;丹皮泻血中之伏火;……再此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也”[6]。《素问·四时刺逆从论》云“少阴有余,病皮痹瘾疹”。阴虚生内热,化燥生风。加女贞子、旱莲草、五味子滋肾阴;银柴胡清虚热;天麻、钩藤为风药之润剂,祛风而不伤阴;忍冬藤、首乌藤祛风通络止痒。诸药共奏滋阴透热,祛风止痒之功。伏热即去,内风得解,方能使络脉通,瘾疹退。临床随证加减:舌绛,加水牛角30 g、赤芍10 g;口渴,加麦冬10 g、天花粉15 g;舌红无苔,有裂纹,加龟板10 g、牡蛎30 g;皮疹触之灼热、心烦,加石膏30 g、栀子10 g。
2.2 血虚络空,化燥生风型
临床表现:瘾疹淡红,瘙痒,或伴皮肤干燥,女子或见经期荨麻疹,经量不足,或伴瘀血,或提前或错后,或经期头痛。舌淡苔薄白,脉细。
拟方:当归饮子:当归10 g、川芎10 g、生地10 g、熟地15 g、赤芍10 g、黄芪15 g、白蒺藜10 g、荆芥10 g、防风10 g、何首乌10 g、忍冬藤15 g、首乌藤15 g、苍耳子10 g、煅珍珠母30 g、僵蚕10 g。
分析:本型多见于气血不足之老年人和女性。阴血不足,肌肤失养,络脉空虚,内蕴风热,化燥生风。故当养血填络,润燥祛风。方中以四物汤加何首乌养血活血;黄芪补气生血;白蒺藜、荆芥、防风、苍耳子、忍冬藤、首乌藤、僵蚕祛风止痒;珍珠母平肝潜阳,重镇安神止痒。正所谓“治风先治血,血行风自灭”。经期头痛者,加白薇10 g;痛经有血块,小腹怕凉,加益母草10 g、乌药10 g。
2.3 气虚络空,湿热内郁型
临床表现:瘾疹瘙痒,疹色红或淡红,触之或有灼热感,乏力,食欲不振,腹胀,大便不成形或粘腻,或伴口苦,舌黯或胖大苔黄腻或白腻,脉滑或缓。
拟方:当归拈痛汤加减:当归10 g、茵陈15 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、猪苓10 g、泽泻10 g、苍术10 g、苦参6 g、白术15 g、陈皮10,葛根10 g、木瓜10 g、僵蚕10 g、全蝎6 g、忍冬藤15 g、首乌藤15 g、龙骨30 g、牡蛎30 g。
分析:脾虚不运,气血生化乏源,络脉空虚,湿热内生,挟风邪浸淫肌肤脉络,发为瘾疹。当以补气填络,清热化湿为法。正如叶天士《临证指南医案》中载“总以鲜红起发,或呈皮色,稠如锦文稀如蚊迹之象。瘫痒咳嗽,乃患湿毒流注也”[7]。本方中茯苓皮、冬瓜皮、猪苓、泽泻淡渗利湿;茵陈、苦参清热利湿;白术、陈皮、苍术健脾燥湿;葛根、木瓜通经活络;僵蚕、忍冬藤、首乌藤祛风通络止痒。湿去则风邪无所依附。风湿即去,瘾疹得退。若见皮损灼热,舌苔黄腻,加石膏30 g、栀子10 g、赤小豆10 g、滑石30 g;口苦,加龙胆草10 g;腹胀,大便粘滞,加蚕砂10 g、枳实10 g。
2.4 阳虚络空,卫外不固型
临床表现:瘾疹色淡红,遇寒加重,怕冷,手足不温,舌暗苔薄白,脉沉。
拟方:桂枝附子汤加味:桂枝9 g、附子6 g、生姜6 g、大枣3枚,甘草6 g、白芍10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、荆芥10 g、防风10 g、僵蚕10 g。
分析:表阳不足,卫外不固,风寒湿邪易于中络,营卫不和,发为瘾疹。治以温阳填络,调营和卫。《诸病源候论·风病诸侯下》云:“夫人阳气外虚则多汗,汗出当风,风气搏于肌肉,与热气并,则生蓓癗,状如麻豆,甚者渐大,搔之成疮。”《金匮要略》云:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之,若大便坚,小便自利者,去桂加白术附子汤主之。”本方治疗素体阳虚,风湿外袭之证候。桂枝、附子温表阳;桂枝、白芍,生姜、大枣调和营卫;生龙骨、生牡蛎敛阴潜阳,收涩止汗;荆芥、防风、僵蚕祛风通络止痒。表阳固,营卫和,风邪自无可趁之机。身痛、遇寒加重者,加麻黄3 g、细辛3 g;汗出,易感冒,加生黄芪15 g、生白术10 g、浮小麦15 g。
3 典型案例
3.1 病案1
患者,男,56岁,慢性荨麻疹半年。2013年12月6日初诊:患者自诉半年前食用鱼虾后,全身起风团,瘙痒明显,于某院就诊,诊断为“荨麻疹”,先后给予西替利嗪、咪唑斯汀等抗过敏药,外用炉甘石后,皮疹当时消退,但反复发作。刻下症见:荨麻疹发无定时,常见于饭后半小时及晚上,食用鱼虾后加重,瘙痒,平素大便不成形,疲乏,舌嫩红苔薄白,脉弦细缓。辨证属肺脾气虚,湿热内蕴。治宜健脾肺气,清热利湿。方用当归拈痛汤加减:当归10 g、茵陈15 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、猪苓10 g、泽泻10 g、苍术10 g、苦参6 g、陈皮10 g、葛根10 g、木瓜10 g、僵蚕10 g、全蝎6 g、忍冬藤15 g、首乌藤15 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、珍珠母30 g、白花蛇舌草15 g、苍耳子10 g、川牛膝15 g、怀牛膝15 g、荆芥10 g、防风10 g。7剂,水冲服,每天1剂。
2013年12月13日二诊:患者诉瘙痒减轻,仍疲乏,大便稀,舌嫩红苔薄白,脉弦细缓。上方基础上去怀牛膝、僵蚕,加生黄芪15 g、生白术10 g、丹参10 g、女贞子12 g、菟丝子10 g。14剂,水冲服,每天1剂。
2013年12月27日三诊:患者诉荨麻疹发作次数减少,风团变小,疲乏感缓解,大便偶尔不成形,上方基础上去全蝎、荆芥、防风、苍术,苦参,加白蒺藜10 g、桂枝6 g。14剂,水冲服,每天1剂。
2014年1月10日四诊:患者诉荨麻疹基本不发作,精神明显好转,大便成形。上方基础上去冬瓜皮、茯苓皮、川牛膝、茵陈、木瓜、白花蛇舌草、苍耳子、白蒺藜,加鸡内金、海金沙。7剂,水冲服,每天1剂以巩固疗效。
讨论:此患者中气不足,气血生化乏源,水湿不运,久则络脉空虚,湿热由生。鱼虾乃腥物,酿湿生痰,与体内之湿热胶结,阻滞气血脉络,发为本病。患者脾气亏虚,水湿难运,饭后及晚上,脾气消耗,难以抵抗邪气,邪入于络,故起风团,休息后脾气稍恢复,正能胜邪,故邪出于络,风团消退。张丰川教授先以当归拈痛汤加减方清利湿热,祛风止痒,重镇填络。先祛已有之风、湿、热邪,再平补肺脾肾,通泻同施。肾乃先天之本,脾为后天之本,以先天补后天。然而患者体内湿热郁积,切记温补大补,益使用平补之药,如菟丝子、女贞子等,使补而不腻。肺脾肾气充足,湿热得以运化,气血得以运转,络脉得以充盛,旧风既消,新风不来。
3.2 病案2
患者,男,49岁,慢性荨麻疹2年,2013年12月25日初诊:患者诉2年来几乎每晚起荨麻疹,瘙痒,于多处就诊,口服抗过敏药及中药汤剂,未明显改善。刻下症见:皮肤起风团,夜晚多发,瘙痒,怕冷怕热,大便1天1次,不成形,舌红苔薄黄,脉沉。证属卫阳不固,络脉空虚,方选用桂枝附子汤加减:桂枝9 g、附子6 g、生姜6 g、大枣3枚,甘草6 g、白芍10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、荆芥10 g、防风10 g、五味子6 g、川牛膝15 g、怀牛膝15 g、紫石英30 g、天麻10 g、钩藤10 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、生白术10 g、全蝎6 g、苍耳子10 g、丹参10 g、白花蛇舌草15 g、金银花10 g。7剂,水冲服,每天1剂。
2014年1月6号二诊:患者诉仍瘙痒,口渴喜饮。上方基础上加忍冬藤15 g、首乌藤15 g、天花粉10 g、山茱萸10 g。7剂。水冲服,每天1剂。
2014年1月13日三诊:患者诉瘙痒明显减轻,上方基础上去天花粉,加丝瓜络10 g、泽泻10 g、陈皮10 g、葛根10 g。14剂,水冲服,每天1剂。
2014年1月27日四诊:患者诉皮疹发作时间明显减少,瘙痒明显减轻,大便仍不成形。上方去附子,加肉桂6 g。14剂,水冲服,每天1剂,嘱2周后停药。
讨论:患者原口服中药皆从清热利湿,祛风止痒角度治疗,患者现表阳不足,故既怕冷又怕热,治疗当以温阳固表,填补络脉为法,桂枝附子汤温阳固表,调和营卫,祛风除湿。其中龙骨、牡蛎、紫石英重镇填补,温养固涩,阳气得复,表阳得固,络脉充实,邪气自无所凑。
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(本文编辑:秦楠)
100029 北京中医药大学第二临床医学院[任琳(硕士研究生)、余青(硕士研究生)、姜玉(硕士研究生)、张妙良(硕士研究生)];北京中医药大学东方医院皮肤科(蔡玲玲、张丰川)
任琳(1990- ),女,2014级在读硕士研究生。研究方向:中医外科学皮肤性病方向。E-mail:243197245@qq.com
张丰川(1968- ),博士,主任医师。研究方向:中医外科学皮肤性病方向。E-mail:bjzfc@sina.com
R758.24
A
10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.017
2014-06-20)